Les « Urgences » à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris – Préparation du Plan directeur

Le 28 aout 1988

A / BILAN DE LA SITUATION ACTUELLE

I- À L’ASSISTANCE PUBLIQUE

Les « Urgences » représentent 1/3 du recrutement des malades hospitalisés ce qui démontre bien leur importance dans le fonctionnement de l’AP et par là même la place de l’hôpital dans le système de santé français. Si la population ne met pas en doute la qualité des soins au niveau des services pour les malades hospitalisés , cela ne peut pas être considéré comme un critère de qualité dans la mesure où elle est incompétente pour en juger.

Quant au ressentiment exprimé par cette population vis à vis de la qualité de l’accueil ,il est légitime et mérite la plus grande attention.

L' »image de marque » de l’APHP et sa « mission de service public » sont en jeu.

I-l / L’AUGMENTATION DU FLUX DES URGENCES observé depuis 1973 s’est stabilisé à partir de 1981 avec une diminution relative des malades admis.

Quant à son interprétation par rapport à la diminution de la population , il faudrait faire la différence entre les hôpitaux du centre parisien et ceux de la ceinture qui sont en première ligne . Cela rejoint tout à fait l’analyse quantitative qui a été faite par hôpital et qui démontre que certains hôpitaux pourraient très bien fermer à partir de 21 ou de 23H.

I-2 / LA RÉPARTITION HORAIRE montrent une affluence entre 13H et 21H (49%) et entre 21H et 24H (37%). Seulement 24~ des urgences se présentent le matin. Cela démontre bien la demande du public car 80% de ces « urgences » sont qualifiées de « légères » ou de « ressenties ». Quant aux urgences du samedi matin , elles sont souvent la consultation des petits « bobos ou malaises » de la semaine. Cela provoque un amalgame qui est assez mal ressenti par tout le monde.

Par expérience personnelle , ce ne sont pas les vrais malades qui se plaignent des conditions de l’accueil, ni les cas sociaux, ce sont bien au contraire les autres , ceux qui voudraient bénéficier des conditions privilégiés de l’urgence et qui sont obligé d’attendre.

Il y a malheureusement un malentendu entre les « Urgences » dont la vocation est de soigner les cas urgents et l’image qui s’est faite aux yeux du public : « urgence »= soigner vite .

Rien n’est plus faux ! L’analyse de cette évolution n’est pas évidente car elle correspond à une défection de la médecine de ville, notamment des généralistes, dont le niveau de vie est pourtant bien préoccupant en raison du différentiel entre le prix des consultations et l’importance de leur charge de travail et de leurs frais professionnels.

Elle traduit également le manque d’éducation en matière de santé de nos compatriotes.

De toute façon il existe un besoin auquel il nous faut répondre en tant que « prestataire de service » .

I-3 / L’ANALYSE DES JUSTIFICATIONS SOCIALES de la consultation en urgence est difficile à faire. Elle ne répond pas toujours à un besoin d’hébergement mais plutôt à l’utilisation d’une solution de facilité car il est possible de venir à toute heure.

Quant à l’hospitalisation des « sans abris » pendant la saison hivernale elle répond vraiment à une demande extra-médicale car il n’existe pas de structure légère pour y répondre.

La délinquance juvénile qui est en augmentation risque de poser à terme des problèmes car il n’existe pas de structure adéquate dans les hôpitaux pédiatriques en dehors des services psychiatriques.

I-4/ LES TRANSFERTS SECONDAIRES restent beaucoup plus fréquents les transferts primaires avec une différence qui a augmenté régulièrement de 1980 à 1984 , à raison de 1000 cas par an, pour rester stable ensuite (TP=11.772 ; T5=19.617 en 1987).

83% de ces transferts correspondent à priori a un défaut d’organisation des « urgences » sur l’ensemble de l’APHP, soit par manque de place, soit par absence de la spécialité concernée dans l’hôpital.

Ces transfert se font trop souvent en dehors de l’APHP . En terme de recrutement , cela veut dire une perte directe, et il faudrait en plus tenir compte des conséquences sur l’entourage qui risque de ne plus revenir à l’AP, si il est satisfait par l’autre structure.

L’analyse des structures et de l’organisation interne des services d’une part, et des circuits de sortie d’hospitalisation d’autre part n’est pas prise en compte, pourtant ils sont intimement liés à la capacité d’accueil en urgence.++++

I-5 / LE TAUX D’HOSPITALISATION par rapport aux malades reçus (26%) reste trop important puisqu’il dépasse de 6% le taux des urgences légères qui est de 80% .

En tout cas on s’aperçoit bien en pratique qu’il existe encore beaucoup trop d’hospitalisations abusives dues au manque d’expérience médicale de la prise en charge initiale , proportion probablement moindre en chirurgie car il existe en général un chef de garde sur place.

Quant à l’hospitalisation directe (15%), on ne peut que s’en féliciter car cela allège d’autant la charge des urgences et cela améliore la qualité des soins , surtout pour les urgences lourdes qui vont directement au bloc opératoire, soit en salle de réveil, soit en salle d’opération.

I-6 / LA LIMITE ARBITRAIRE DE 15 ANS et 3 mois utilisée à l’APHP pour l’orientation des malades, soit vers une structure pédiatrique, soit vers une structure adulte, ne correspond pas à un attitude thérapeutique logique car un adolescent de 15 ans et 3 mois est encore souvent en pleine croissance sur le plan anatomique, physiologique et psychique.

L’évolution de la pédiatrie moderne et de la législation internationale le montre bien. Cette réflexion fera l’objet d’un rapport complémentaire d’ordre général. Cependant il faut savoir que nous serons à priori dans l’obligation de respecter l’âge de 18 ans comme limite supérieure de l’enfance et de l’appliquer dans nos structures hospitalières à partir de 1989.

I-7/ LES GARDES DE SPÉCIALITÉS à l’APHP répondent bien aux besoins quand elles correspondent surtout à une demande de consultations assorties de prescriptions médicamenteuses ou d’actes de petite chirurgie, alors que les actes chirurgicaux importants sont relativement rares (ophtalmologie, ORL,…)

Elles sont par contre un véritable scandale en neurochirurgie où tout est organisé en fonction de la disponibilité du scanner, car la majorité des demandes faites en urgences correspondent en fait à de simples consultations qui ne débouchent pas sur un acte chirurgical. Le tri téléphonique des malades est souvent difficilement acceptable et à la limite des considérations éthiques, vu de l’extérieur!

Cette situation semble satisfaire les équipes neurochirurgicales, cependant elle risque de nous être préjudiciable à une époque où les contestations médico-légales se font de façon de plus en plus fréquente.

De plus il n’existe pas de service de neurochirurgie de garde pour les enfants car le service des Enfants-Malades peut tout juste répondre à la demande interne qui est d’ailleurs relativement faible par rapport à d’autres hôpitaux pédiatriques. Les conditions d’hospitalisation des enfants au sein des services de neurochirurgie sont tout à fait discutables, d’autre part ils sont le plus souvent retransférés immédiatement après l’acte chirurgical dans leur hôpital d’origine ou de circonscription, avec un suivi neurochirurgical souvent difficile à organiser ou inexistant.

I-8 / LES MATERNITÉS SONT UN CAS PARTICULIER

La prise en charge d’un accouchement est une urgence et il convient de l’envisager à part entière dans ce rapport, même si les femmes accouchent de plus en plus dans les services où leur grossesse a été suivie depuis le début.

L’APHP assure environ 1/3 des accouchements de la région parisienne.

Son image de marque auprès du public est actuellement : « une bonne prise en charge des soins et surtout de l’enfant mais une hôtellerie très médiocre  » En effet, dixit, »la femme qui vient d’accoucher est considérée en général par le personnel comme un sujet en parfaite santé qui est « complètement autonome et qui ne mérite pas leurs soins ». D’autre part « les locaux sont souvent anciens et mal entretenus, avec encore un grand nombre de chambre à 2 ». Il est certain que la rapidité de la rotation des parturientes ne facilite pas le ménage, mais tout de même!

Ces conditions d’hospitalisation font fuir la clientèle!

Paradoxalement les femmes médecins sont relativement nombreuses à accoucher à l’APHP, car elles sont conscientes de l’intérêt de la qualité du plateau technique environnant en cas de complication pour leur enfant.

I-9 / LE PLATEAU TECHNIQUE IDÉAL serait-il un rêve à l’APHP ?

Même les hôpitaux les plus récents ont toujours un accueil des « urgences », plus ou moins séparé de la radiologie , du bloc opératoire et de la réanimation ; parfois à un étage différent.

La conséquence directe est une perte de temps dans les transports et un besoin accru de personnel de brancardage.

Il est certain que les urgences traumatologiques lourdes sont mieux prises en charge, dans les hôpitaux disposant à la fois de services de chirurgie orthopédique et traumatologique, générale ou viscérale, et neurochirurgicale avec une salle de réveil et un plateau technique, notamment un scanner ouvert 24H/24H.

I-10 / LES DÉLAIS D’ATTENTE sont bien connus .

Il est évident que la compétence du personnel médical peut être mis en cause car il manque, au moins au début, d’expérience. Cependant c’est dans la conception architecturale des locaux , dans l’insuffisance de la dotation du personnel soignant et du personnel de radiologie et de brancardage, ou dans sa répartition, que se trouve les principales explications des délais d’attente. Ces délais d’attente provoque la grogne des bien-portants et compromettent la qualité des soins prodigués aux vraies urgences qui sont hospitalisées ou en voie de l’être.

Le personnel de brancardage et de radiologie ne répond souvent pas à la demande aux heures de pointe.

Pour exemple, l’Hôpital Robert Debré (« tout neuf »), qui a reçu en juin plus de 100 urgences par jour, avec des pointes à 80 en aout. Le service de radiologie est à un étage différent et ne dispose que d’un manipulateur à partir de l9H le dimanche et à partir de 21H en semaine. Les incidents, dus à l’attente du manipulateur qui peut être aussi appelé en réanimation ou au bloc opératoire, sont déjà trop nombreux. Cette insuffisance en manipulateur « radio » est criante dans les centres recevant beaucoup d’urgences, notamment à l’hôpital Bichat et à la Pitié que j’ai bien connu.

Les problèmes ont toujours lieu aux mêmes heures, le soir, entre 20H et OH, avec un paroxysme au moment des changements d’équipes! Il suffit de chercher un brancardier ou un manipulateur radio au moment du changement pour comprendre +++

A ce titre l’organisation des urgences de la Pitié est assez exemplaire depuis l’arrivée du Pr Roy Camille. Même si toutes les difficultés ne sont pas réglées, car l’activité y est considérable à tous les niveaux, elle s’est nettement améliorée sur la tranche horaire de 8H à 20H ,depuis qu’il a obtenu les vacations médicales correspondantes et qu’il a pu les confier à des anciens externes formés dans son service qui sont installés en ville. Tant que ces vacations ont été données à des jeunes chirurgiens, ils avaient tendance à partir dans le service, et les médecins formés ailleurs ils n’avaient pas la compétence suffisante.

I-ll / Il existe une dévalorisation de l’urgence en médecine par rapport à la chirurgie qui ne s’explique pas seulement par la qualité du recrutement.

Les raisons en sont probablement complexes cependant on peut remarquer que les externes participent de façon active aux gardes de chirurgie et de réanimation , au bénéfice de leur formation personnelle et du système hospitalier, alors qu’ils en sont exclus de principe dans les spécialités médicales .

POURQUOI ? On peut se demander si ce contraste n’a pas une influence néfaste sur leur formation et sur leur mentalité vis à vis de la pathologie d’urgence dans leur carrière future avec une surcharge anormale du système hospitalier.

Cela demanderait une véritable reconnaissance d’une spécialité de médecine d’urgence.

 

II—CE QUE L’ON PEUT RETENIR DANS LES HOSPICES DE LYON:

II-l / L’organisation centralisée des urgences sur 2 hôpitaux géographiquement répartis sur la région;

II-2 / Une organisation de l’accueil des « urgences » qui est différente dans les 2 hôpitaux , avec des découpages et des attributions de responsabilité qui tiennent compte de façon importante des personnalités médicales locales.

II-3 / Un mélange des consultations d’urgences ou de suite de soins et des consultations sans rendez-vous qui sont de l’ordre de 30 à 40% et qui viennent gonfler les chiffres globaux. Pour exemple, l’Hôpital Lyon-Sud qui est mis en exergue reçoit moins de 100 consultations par jour, tout mélangé, alors que des hôpitaux comme Bichat, Robert Debré ou la Pitié (en tenant compte des gardes générales), reçoivent chacun plus de 100 vraies consultations d’urgences. Sur la totalité de l’AP-HP le ratio est de 1/8 à 1/10 en fonction des chiffres donnés.

II-4 / Pour un tel ratio la dotation en personnel à l’hôpital Lyon-Sud est de 100 vacations médicales complétées par 13 IMG , répartis 24/24H, avec également 2 manipulateurs pendant la nuit.

II-5 / L’originalité du service de chirurgie des urgences de Lyon-Sud est d’être ouvert aux seules urgences , cependant il faut rappeler que les équipes de garde (interne et chef) proviennent de tous les services lyonnais, avec un chef d’astreinte pour chaque spécialité, orthopédie-traumatologie et générale. Ce qui là aussi est incomparable avec l’activité de nos centres de traumatologie comme la Pitié, Bichat, Henri-Mondor ou Bicêtre. D’autre part les patients opérés en urgence sont rapidement transférés dans le service d’origine du chef de garde ou « ailleurs », sous la responsabilité de ce dernier, pour assurer les suites opératoires et libérer les lits d’urgence.

 

B—PROPOSITIONS POUR L’AP-HP

I—RÉGULATION DU FLUX DES URGENCES

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I-l / Les « Consultations externes » et les « Urgences » sont une véritable vitrine pour l’hôpital. Leur complémentarité mérite d’être développée.

Il faut rendre aux Consultations externes les « fausses urgences » en développant les consultations du soir et du samedi avec et sans rendez-vous , pour rendre les « urgences » à sa vocation première.

Alors que les consultations sur rendez-vous peuvent être transférées sur l’activité des services concernés , les consultations sans rendez-vous peuvent être gérées, soit dans le cadre des consultations générales, soit à côté des « urgences », en fonction de la topographie des locaux et des considérations médicales. Ces consultations devraient être seulement mis en place dans les hôpitaux où la demande existe avec une dotation en vacations médicales et en personnel non médical au prorata de l’activité réelle.

I-2 / C’est en amont qu’il faut modifier la prise en charge des petites urgences.

La politique inflationniste en vacations médicales des Urgences est vouée à l’échec.

Si le rôle de l’Hôpital est d’assurer toutes les urgences; si l’intégration des médecins de ville est un bonne solution, nous savons tous que ces dotations seront insuffisantes malgré les efforts consentis, car l’afflux vers les hôpitaux n’a pas de raison de s’arrêter.

Il est illogique de vouloir gonfler les effectifs des urgences avec des médecins généralistes en les payant avec des vacations au rabais, alors qu’il pourrait prendre en charge une grande partie des patients en amont à condition de les rémunérer correctement.

Il faudrait profiter des restructurations hospitalières de l’AP-HP qui concentre progressivement ses hôpitaux en abandonnant ses hôpitaux « de quartier » ou en les transformant en centres de long-séjour. Les locaux de consultation de ces hôpitaux pourraient être confié à des associations de médecins locaux pour assurer les petites urgences et leur suivi. Ces centres auraient le label AP-HP et pourraient transférer de première intention les malades à hospitaliser dans l’hôpital AP-HP le plus proche, en fonction de la spécialité requise. Ces centres seraient autogérés par les médecins eux-mêmes sans apport de capitaux de l’AP-HP, avec un paiement à l’acte des soins. Il ne s’agirait pas de remplacer les PMI ou les Centres de soins gratuits, mais de créer des structures intermédiaires entre ‘Hôpital et la Ville, à l’échelle des quartiers, privilégiant la médecine générale et les petits soins chirurgicaux qui surchargent les consultations des grands hôpitaux modernes alors que leur vocation est différente.

I-3 / L’amélioration du flux des sorties est essentielle pour pouvoir augmenter la capacité d’accueil en urgence. Cela veut dire :

– accélérer les prises en charge sociales et l’hospitalisation à domicile quand elle est nécessaire,

– faire collaborer les médecins et les paramédicaux à la prise en charge des suites,

– développer un secteur d’hospitalisation pour les suites de soins aigus ++++ qui ne soit pas réservé qu’aux personnes âgées, mais aussi aux plus jeunes, adultes et enfants. Ce serait un excellent moyen de rentabiliser des bâtiments qui n’ont plus qu’une vocation immobilière !

I-4 / Si la limite supérieure de l’enfance devient légalement 18 ans en 1989 , il faudrait envisager d’en tenir compte pour la répartition des cas urgents et notamment de la traumatologie. Cette nouvelle répartition aurait l’avantage de mieux rentabiliser le plateau technique dans son ensemble :

– utilisation à plein des structures pédiatriques qui sont sous employées en chirurgie d’urgence alors qu’elles en ont théoriquement la compétence et les moyens;

– soulagement proportionnel des structures d’adultes ce qui permettra de mieux faire face à la demande, notamment pour les personnes âgées, et d’éviter les transferts secondaires qui sont très préjudiciables à notre recrutement global. Cela suppose à terme une répartition des moyens et des hommes pour faire face à cette nouvelle activité en pédiatrie , surtout dans toutes les spécialités chirurgicales orientées vers la traumatologie (orthopédie, neurochirurgie, viscéral…)

 

II – LE RÔLE SOCIAL DE L’HÔPITAL

II-l / Il a toujours existé et il faut le préserver, cependant à notre époque , il est indécent de voir l’hôpital embouteillé par des cas sociaux qui devraient être pris en charge par la Ville et l’État dans des structures peu ou non médicalisées , beaucoup plus économiques pour le budget de la nation

II-2 / Il faudrait avoir dans les hôpitaux « chauds » une assistance sociale, au moins jusqu’à 23-24H ,pour orienter les cas sociaux non-médicaux vers les structures adéquates. Cependant il faudrait avoir également le service complémentaire au niveau des mairies afin de régler en temps réel , éventuellement par téléphone , ces cas sociaux.

II-3 / Il convient de souligner les risques provoqués par la délinquance dans ces mêmes hôpitaux et la permanence d’un officier de police , comme aux USA ne serait pas de trop au niveau de l’accueil (cela a été appliquée au CHU de Lille).

II-4 / La création de lits spécialisés pour l’hospitalisation des délinquants mineurs de moins de 18 ans s’impose à terme, soit dans tous les hôpitaux d’enfants qui recevront les urgences générales, soit dans un seul endroit à définir.

 

III—L’ORGANISATION DES « URGENCES » SOUS UNE AUTORITÉ MÉDICALE s’impose. Cela revient à renforcer le pouvoir des « Comités d’urgences » qui fonctionnent très bien dans certains hôpitaux.

III-1/ La création de service, type SMA (service médical d’accueil) serait une erreur. En effet le service va à l’encontre de la polyvalence de la structure et de la qualité des soins. Par contre il s’agit d’un excellent exemple de DÉPARTEMENT, de type DGC, regroupant des pôles d’activité ou des services, qui devrait être placé sous l’autorité d’un coordonnateur.

III-2 / Les dispositions de la loi du 24.07.87 relatives à l’organisation médicale des hôpitaux devrait servir de base pour établir le réglement intérieur qui définisse l’organisation d’un tel département ainsi que les conditions de nomination et les responsabilités du coordonnateur .

III-3 / La Direction des Affaires médicales pourrait proposer aux intéressés un texte qui faciliterait la mise en place de telles structures et orienterait certains choix notamment :

a) pour le coordonnateur :

– il devrait absolument être un titulaire de l’hôpital concerné;

– il pourrait être temps partiel dans une structure à faible activité , fermé la nuit ;

– il devrait absolument être temps plein avec une obligation de disponibilité pour les « urgences » à fort débit;

– il pourrait très bien être un médecin généraliste ou interniste, un anesthésiste, un chirurgien et pourquoi pas un psychiatre ou un radiologue, en fonction de la conjoncture médicale et des besoins locaux.

– son autorité pourrait s’exprimer dans la gestion des moyens et des hommes en sachant que la formation , et le choix des vacataires devrait absolument rester de la compétence des chefs de services concernés .

– le caractère temporaire ( renouvelable ) d’un tel poste permettrait de valoriser et de former les jeunes PH ou PHU avant de leur confier des responsabilités au sein des services d’hospitalisation.

b ) les limites du département qui pourrait regrouper toutes les activités d’accueil et de consultation des urgences. Il parait plus discutable d’envisager la création d’un passage obligatoire de toutes les urgences dans cette structure et de créer ainsi une ingérence au sein des départements d’anesthésie-réanimation et des services et surtout une perte de temps fortement préjudiciable au malade, surtout en traumatologie. L’hospitalisation directe dans les services, ou en salle de réveil et au bloc opératoire mérite d’être conservée.

IV—LE PERSONNEL

IV-l / La première nécessité pour améliorer la qualité de l’accueil aux urgences est d’avoir des médecins expérimentés qui puissent orienter ou traiter vite , c’est à dire souvent très simplement!

IV-2 /Les IMG ou les « étrangers » sont incapables de répondre à la demande . Cette erreur a été faite à la mise en route du MHS en Angleterre ; ne recommençons pas ! Ce serait le meilleur moyen de faire fuir la clientèle, même immigrée. Il n’y a qu’à comparer l’affluence des malades dans les salles d’attente de nos coopérants en Algérie alors que celles des coopérants venant de pays où la formation médicale est très courte sont vides. Ils ne peuvent que compléter une équipe plus expérimentée.

IV-3 / Les Internes des Hôpitaux auront toujours besoin de se former aux « urgences ». Ils pourront toujours le faire demain si les urgences sont regroupées sur quelques centres. Le tour de garde pourra être organisé par région autour du centre d’urgences concerné , avec éventuellement :

– une garde de porte tournante pour l’accueil, ou reproduisant le système des grandes et des petites gardes; en harmonisant la charge de travail entre les différentes spécialités.

– une garde d’intérieur par spécialité (chirurgicales, réanimations, ….)

IV-4 / Les gardes de chef de clinique devraient exister en médecine comme en chirurgie ou en réanimation dans les centres recevant beaucoup d’urgences.

Leur rôle serait de répondre aux besoins internes et de donner des consultations relevant de leur spécialité en cas de besoin, notamment à l’accueil des urgences. Cela valoriserait la qualité des soins et éviterait probablement des hospitalisations inutiles.

Une telle mesure se heurterait à la réticence des intéressés qui préfèrent dormir tranquille , cependant ce serait un service à leur rendre, car c’est un excellent moyen de compléter leur formation . De toute façon ,le tour de garde devrait également être organisé par région autour de l’hôpital choisi comme centre d’urgence. En effet cela ne peut être envisagé qu’à la condition de regrouper les urgences à partir de 20H sur quelques centres d’urgences.

IV-5 / L’activité d’accueil et de consultation aux urgences sera au mieux réalisée par des médecins généralistes vacataires à condition d’être présent 24/24H ou de couvrir au moins la tranche horaire de 8H/22H ou 8H/0H selon les besoins. Il faudrait que ces médecins soient d’ancien externes ou IMG formé dans les services de spécialité concernés. Une formation complète ne peut pas être donnée simplement au niveau des « urgences », par qui que ce soit!

Un contrôle de l’utilisation de ces vacations d’urgence est nécessaire afin qu’elles ne soient pas distribuées à des vacataires fantômes, qui ne respecteraient pas un horaire stricte ou qui en profiteraient pour aller participer aux activités internes de l’hôpital.

 

V—ORGANISATION GÉNÉRALE DES URGENCES A L’APHP :

V-l / Des regroupements devraient pouvoir être possibles par région autour de centres lourds que ce soit dans Paris et sa ceinture proche ou dans la grande ceinture , car il existe en réalité un partage des charges avec les hôpitaux généraux.

L’exemple de Raymond Poincaré et de Versailles en est un bon exemple. D’autre part on ne peut pas comparer des hôpitaux comme Louis Mourier et Antoine Béclerc d’une part, et Henri Mondor et Bicêtre d’autre part. Cette organisation devrait tenir compte de la répartition démographique et des conditions d’accès, en privilégiant les centres directement accessibles par les grandes voies de circulation.

Elle devrait également tenir compte de l’impact des nouvelles structures comme l’ont été Henri Mondor, Bicêtre ou Bichat; maintenant Robert Debré, et bientôt l’Hôpital du XVème en sachant qu’il faudra bien envisager la fermeture de certaines structures devenues trop anciennes.

V-2 / Pour les gardes générales, 3 types de structures peuvent être mises en place en fonction de l’activité des urgences en moyenne journalière qui a été reproduite dans la communication au groupe des structures de la CME.

1- Hôpital complètement fermé à partir de 20H et ne recevant les urgences que par le recrutement des consultations avec et sans rendez-vous de la journée. Un système d’astreinte légère permettrait de répondre à la demande interne. Cela pourrait déjà concerner d’autres hôpitaux que les 5 proposés au Groupe des structures de la CME.

2- Hôpital offrant des consultations avec et/ou sans rendez-vous, le soir jusqu’à 23H, tous les jours de semaine sauf le samedi et le dimanche. Un système d’astreinte complet permettrait de répondre à la demande interne qui risque d’être plus importante.

3- Hôpital ouvert 24H/24H, toute la semaine. Il recevrait de principe toutes les urgences amenées par les transports sanitaires d’urgence officiels dans un périmètre régional défini, et la population devrait être largement informée de leur répartition. Il devrait avoir un plateau technique complet et le personnel en rapport, c’est à dire :

a) Accueil:

– par un senior, de préférence médecin , assisté du personnel d’accueil et d’encadrement;

– consultations jusqu’à 23/24H par des médecins vacataires;

– consultations d’urgences par des Internes des hôpitaux et/ou des IMG .

b) Hospitalisation

* Des locaux de taille plus importante avec le personnel en rapport :

– service porte pour accueillir les malades en observation et les opérés légers; à condition que les lits portes soient vraiment libérés dès le lendemain par transfert dans un autre service de l’hôpital ou si son état le permet dans le service d’origine du Chef de garde, responsable du malade lors de la garde;

– salle de réveil pour accueillir directement et surveiller les opérés lourds;

– service de réanimation médicale et service de réanimation chirurgicale .

* Un secteur réservé à l’hospitalisation pour les suites d’urgence avec un quota fixe dans chaque service de l’hôpital, éventuellement sous la forme de pôle d’activité;

* La réunion de au moins un service de chirurgie orthopédique et traumatologique, de chirurgie générale et de neurochirurgie pour assumer la traumatologie lourde.

Cela suppose une redistribution des services de neurochirurgie dans chacun des centres choisis.

c) Matériel

– Scanner ++++ et radiologie standard

– Bloc opératoire polyvalent

d) Équipes de qardes médico-chirurqicales et radiologiques

– Médicale par 1 CCA et 1 ou 2 IHP afin de prendre en charge les malades hospitalisés et répondre aux demandes de consultations des médecins d’accueil;

– Chirurgicale avec une équipe complète ( CCA, Anesthésiste, IHP, externe ) en orthopédie-traumatologie et en viscéral , avec le personnel de bloc opératoire suffisant pour assurer 2 interventions en même temps.

– Radiologiste par 1 CCA et 1 IHP pour obtenir les comptes-rendus en temps réel et utiliser le scanner.

– Une astreinte pour toutes les spécialités complémentaires : neurochirurgie, chirurgie vasculaire, chirurgie gynécologique, cardiologie….

* Les listes de gardes seraient organisées par région pour les Externes, Internes et CCA de chaque spécialité.

* L’activité de transplantation doit être organisée de façon séparée et complémentaire afin de ne pas nuire à l’activité d’urgence +++++++

e) Les sites privilégiés pour de telles implantations pourraient être :

– en Adulte : Bicêtre, Bichat, Henri-Mondor, Pitié-Salpétrière, Lariboisière ou Saint-Louis,

– en Pédiatrie : Enfant-Malades, Robert Debré, Trousseau, et éventuellement à terme, Bicêtre à condition qu’il y ait un service d’orthopédie avec un responsable plein temps.

VI — LES MATERNITÉS

VI-l / En post-partum, la femme devrait être considérée comme une patiente à part entière avec des conditions d’hospitalisation qui lui donne envie de revenir: confort, intimité, nourriture…

VI-2 / Tous les hôpitaux pédiatriques devraient avoir une maternité . c’est à dire un service de gynécologie-obstétrique qui oriente son activité de façon exclusive vers la maternité et vers la prise en charge du couple « mère-enfant », en laissant la gynécologie aux services situés dans des hôpitaux d’adultes. Les pédiatres de Bretonneau et de Hérold ont récupéré une maternité grâce à Robert Debré, il faudrait que ceux de Trousseau puisse faire de même. C’est la demande essentielle du public et l’augmentation du recrutement qui en résulterait suppose un redéploiement des moyens techniques et humains avec notamment des équipes complètes et indépendantes comprenant au moins un anesthésiste et un pédiatre néonatalogiste.

VI-3 / La traumatologie de la femme enceinte mérite d’être prise en charge dans les futurs grands centres d’urgence qui disposeront des spécialistes nécessaires.

 

VII—ORGANISATION DES GARDES DE SPÉCIALITÉS

VI-l / Le système actuel est satisfaisant pour l’ORL, l’Ophtalmologie, et la Stomatologie. Il mérite d’être continué. Il faudra cependant considérer les conséquences du transfert du service d’ORL de Necker dans l’hôpital du XVème pour les urgences pédiatriques qui représente une partie importante de l’activité d’urgence.

VI-2 / Le système de « grande garde » en neurochirurgie deviendra tolérable quand les indications de scanner pourront être réglées sur place dans les centres lourds d’urgence . Il ne concernera alors que les cas purement neurochirurgicaux.

 

CONCLUSION

L’APHP doit être capable de prendre en charge toutes les « urgences », sous toutes ses formes pour rester fidèle à sa fonction de service publique.

Dans un souci d’efficacité et de saine gestion l’organisation des « urgences » à l’AP ne peut plus se concevoir de façon isolée, hôpital par hôpital , mais de façon globale au niveau de la région parisienne.

IL PARAIT ESSENTIEL DE REVOIR L’ORGANISATION DES FLUX EN AMONT ET EN AVAL DE L’HÔPITAL POUR POUVOIR PRIVILÉGIER L’HOSPITALISATION EN URGENCE.

La fermeture des « urgences » des hôpitaux qui ont un recrutement faible ou inexistant parait s’imposer. Cependant il est illusoire que cela puisse permettre de faire des économies car l’organisation complémentaire des gros centres d’urgences demandera un gros effort d’investissement en personnel et en moyens techniques .

LA RÉSULTANTE NE PEUT ÊTRE, AU MINIMUM, QU’UN SIMPLE REDÉPLOIEMENT ET PROBABLEMENT UNE AUGMENTATION DES MOYENS, CAR CELA SUPPOSE L’OFFRE DE NOUVEAUX SERVICES AU PUBLIC DANS LES CENTRES DE RÉFÉRENCES, NOTAMMENT LA CRÉATION DE CONSULTATIONS DU SOIR ET DU SAMEDI MATIN , AVEC ET SANS RENDEZ-VOUS

L’APHP y gagnera tout de même en améliorant son organisation, son plateau technique, son image de marque et son recrutement.

Cette évolution parait essentielle à condition de s’en donner les moyens! Le rôle de l’APHP est de fournir à la population le meilleur plateau technique pour les « urgences », mais aussi et surtout pour les « vraies urgences ».