La population a besoin d’être éduquée et responsabilisée


Allo Docteur, la France est malade (2002) – Chapitre 11

L’éducation de la population n’a pas suivi l’évolution des connaissances médicales et le système de prise en charge a provoqué une inflation irresponsable de la consommation de soins.

La population a aussi sa part de responsabilité dans l’accroissement des dépenses de Santé. Elle a souvent profité de façon exagérée du système, considérant que les soins, et surtout toutes les prestations sociales qui les entourent sont un dû, même si elles ne sont pas justifiées, car ils ont payé pour cela avec leurs cotisations sociales.

Les exemples de gabegie sont nombreux et les médecins sont malheureusement complices et parfois initiateur de ces excès et parfois de cette fraude au détriment de l’intérêt général.

Les consultations répétées, le renouvellement systématique des ordonnances, les examens complémentaires notamment radiologiques exigés par les patients sans nécessité médicale, sont souvent difficiles à refuser par le médecin, surtout quand la responsabilité médicale est mise en avant. Elles découlent bien souvent d’une insuffisance d’information des patients et de l’absence de répondant du médecin prescripteur car il n’a pas le temps ni la compétence pour le faire.

Les arrêts de travail de convenance, les journées maladies « de droit », certains transports, certains séjours en centre de convalescence ou en centre de cure, sont parfois réclamés par ignorance. Ils peuvent aussi être assimilés à de véritables fraudes qui devrait être sanctionnée comme telles.

Le seul moyen de changer ces comportements est de donner aux médecins les moyens de s’opposer à de telles conduites. C’est ce qui a été proposé précédemment.

Pour cela il est nécessaire d’éduquer les consommateurs.

Cette éducation peut se faire dès le primaire et le secondaire avec un programme plus élaboré en sciences humaines où la connaissance de l’Homme, de son anatomie, de sa physiologie et de sa psychologie, serait abordée de façon simple et concrète. La médecine scolaire pourrait avoir ainsi un nouveau rôle à condition d’en avoir les moyens. Il faudrait créer des postes de médecins éducateurs, de vacataires ou de temps partiel pour des médecins praticiens, ce qui diminuerait d’autant leur capacité de prescription.

Cette éducation des patients et de leurs familles doit aussi être faite par le médecin à chaque fois que cela est possible. Le médecin doit pouvoir prendre du temps pour expliquer au patient ce qui se passe, le former pour se traiter correctement avec en plus une démarche de prévention. L’époque où le patient était un sujet qui n’avait pas besoin de comprendre est révolue. Il faut le faire participer et pour cela le meilleur moyen est de lui parler directement de façon claire, intelligible et responsable. Il est évident que cela demande du temps et que cela justifie entièrement la refonte de la nomenclature qui a été proposée.

Cette éducation des consommateurs peut se faire par la juste rémunération de l’acte médical. Tout aussi paradoxal que cela puisse paraître, il est évident que les consommateurs de biens et de services médicaux ne se rendent pas compte de leurs valeurs et de leurs conséquences financières avec la tarification et le mode remboursement qui sont utilisés actuellement, car ils les comparent forcément de façon plus ou moins consciente avec leurs autres dépenses.

Le plus exemplaire est certainement la consultation médicale qui est la base du système car toutes les dépenses de soins directes et indirectes en découlent. Le tarif conventionnel de la consultation d’un médecin spécialiste correspond au prix d’une coupe de cheveux chez un coiffeur parisien standard. Il est inférieur au tarif conventionnel à celui d’un mécanicien automobile non spécialisé. On pourrait multiplier ainsi les exemples en faisant la liste des métiers de services, en sachant que cette comparaison serait encore plus péjorative pour un médecin généraliste. L’augmentation des tarifs de remboursement des actes médicaux devra être relativement importante pour avoir l’effet psychologique souhaité. Cela est possible dans le nouveau système de rémunération qui est proposé avec la prise en compte du temps passé et la définition d’un plafond maximal de durée de travail au tarif conventionnel.

Enfin il est très important que les consommateurs de soins soient conscients des dépenses qu’ils engendrent. Tous les patients devraient recevoir pour chaque acte une facture détaillée, surtout pour les hospitalisations, avec le décompte de l’hôtellerie, du matériel médical, des médicaments et des interventions humaines réalisées avec l’estimation de leur durée. Cette facturation devrait être obligatoire pour tous, quel que soit le mode de prise en charge.

Il est pernicieux de développer cet état d’esprit de pseudo-gratuité des soins en facilitant les conditions de paiements indirects et différés, aussi bien dans le cadre de l’activité publique que de l’activité privée, que ce soit par le biais de cartes de Santé ou d’assurances complémentaires. Cette tendance est contraire à la volonté d’économie des dépenses de Santé. Cela donne en effet beaucoup trop de facilité aux patients, au détriment des médecins et des pharmaciens qui deviennent peu à peu des salariés de fait des organismes de remboursement, avec des délais souvent très importants tout à fait injustes par rapport au service qui est immédiat et surtout une quasi-impossibilité de contrôle ou de recours en cas d’erreur, voire de faillite des organismes payeurs, ce qui est déjà arrivé aux USA.

Cette remarque est tout aussi valable pour le remboursement du tarif conventionnel par la Sécurité sociale que pour le remboursement des dépassements d’honoraires par les Mutuelles ou les Assurances privées. Ces dernières y voient un argument publicitaire pour leurs cotisants et un moyen d’influer sur les prix. Elles ont raison à court terme d’autant qu’elle font travailler l’argent en retardant le remboursement des établissements de soins et des honoraires médicaux. Elles ont tort à long terme car cela induit une inflation de la consommation de soins. L’exemple des systèmes d’assurances privées Nord-Américaines est démonstratif. En effet ils arrivent à gagner de l’argent en contrôlant de façon drastique leurs réseaux de soins et en augmentant progressivement les cotisations des gros consommateurs de soins, mais l’effet pervers est d’augmenter l’offre générale de soins, d’où une accélération globale des dépenses de Santé, et cela au détriment des soignants sans aucun bénéfice pour les patients qui voient les contrôles et leurs cotisations augmentés et qui finissent parfois par être expulsés du système si ils sont trop gros consommateurs et que leurs moyens personnels ne suffisent pas à payer leur cotisation.

Le paiement automatique des honoraires par le biais d’un système informatique est une erreur grossière car cela facilite encore plus l’offre de soins pour le patient. Encore une fois les penseurs qui ont imaginé cette solution ne l’ont fait que dans une optique de contrôle des dépenses en oubliant complètement l’objectif essentiel qui est de faire des économies. En plus il faut tout de même savoir que l’informatique fonctionne avec du matériel qui peut tomber en panne et que le temps de saisie des informations d’une feuille de soins entraînera forcément une diminution du temps passé au service du malade. Le médecin deviendra complètement créditeur du système de remboursement tout en assumant la responsabilité de la saisie des informations en cas d’erreur ou de défaut de fonctionnement. Tous les inconvénients d’un tel système seront pour les médecins avec une diminution de la qualité du service rendu au patient.

L’intérêt général est de chercher à faire des économies sur les dépenses de Santé tout en gardant une offre suffisante et de qualité pour le plus grand nombre. Il faut donc que le patient soit responsabilisé et qu’il ait l’obligation de régler directement les honoraires à son médecin avec la possibilité de se faire rembourser par la Sécurité sociale et éventuellement son assurance complémentaire.

Pour cela il faut que les rapports avec l’argent soient plus simples car l’activité médicale mérite une rémunération comme toute activité professionnelle. Cette rémunération doit être à la mesure du service rendu sur le plan médical et personnel. C’est au médecin de l’estimer « avec tact et mesure » selon le code de Déontologie. La demande d’affichage des prix en salle d’attente est à ce titre un progrès. Elle ne supprime pas pour autant la liberté du médecin de s’adapter à sa clientèle ce qui est l’usage le plus courant, sans que cela ressemble à aucun moment à un marchandage. Il ne faut pas oublier que le médecin a toujours modulé ses honoraires en fonction des possibilités de paiement de ses patients. C’est une tradition humaniste qui remonte aux temps les plus anciens. Les médecins ont comme tradition de soigner gratuitement les pauvres et de faire payer les riches. Tout le monde s’y retrouve. La volonté de légiférer et de faire une tarification fixe ne serait qu’un pas de plus vers la société collectiviste qui fait rêver certains. Il est vrai que les médecins ont toujours été un rempart à leur volonté de pouvoir et d’organisation de la société.

Il est beaucoup plus sain pour le patient et pour le médecin que le paiement des honoraires se fasse directement avec éventuellement la possibilité pour le patient de demander un encaissement différé, avec un délai qui lui permette de se faire rembourser par la Sécurité sociale et son assurance complémentaire. Cette pratique est déjà couramment utilisée pour les honoraires médicaux. Elle repose sur les rapports de confiance qui peuvent s’établir entre le médecin et son patient. Elle est aussi pratiquée par les établissements privés qui ont paradoxalement beaucoup plus de souplesse que les établissements publics. Il est inutile de la réglementer, mais elle mérite d’être connue.

Cela demande une simplification des formalités de remboursement pour le patient pour qu’il ne soit pas pénalisé par les lourdeurs du système actuel. L’informatisation changera peu de chose à cet état de fait surtout en cas de dysfonctionnement.

Actuellement, il faut envoyer directement la feuille de soins qui sert de facture à son Centre de Sécurité Sociale. La Sécurité sociale rembourse sa part au tarif conventionnel, moins le ticket modérateur notamment pour les consultations. Elle transmet ensuite secondairement la feuille de soins à l’Assurance complémentaire, si elle existe, pour qu’elle puisse rembourser la différence, c’est-à-dire le ticket modérateur et éventuellement tout ou partie du dépassement d’honoraire, les différences de remboursement dépendant du type de contrat. Un tel cheminement multiplie les manipulations et les possibilités de retard. Cela donne un avantage certain aux Mutuelles par rapport aux Assurances privés car elles ne dépendent pas du régime général et elles font d’emblée la totalité du remboursement, mais elle ne prennent en charge en général que le ticket modérateur, alors que les Assurances privées remboursent souvent les dépassements d’honoraires. Cette différence d’organisation explique probablement l’opposition de la Mutualité française au projet d’AXA qui propose de prendre en charge la gestion complète du remboursement de ses adhérents car cela leur ferait une concurrence directe sur leur propre terrain.

En fait il faudrait faire d’emblée une double facturation, l’une pour le Système général de la Sécurité sociale avec tarif conventionnel, l’autre pour l’Assurance complémentaire avec le ticket modérateur et éventuellement le dépassement d’honoraires. Cela ne diminuerait en rien le privilège actuel de la Mutualité qui pourrait continuer à gérer directement le dossier de ses adhérents. Cela permettrait aux Assurances complémentaires mutualistes ou privées de gérer directement leur part en toute responsabilité.

Les éventuels dysfonctionnements des uns ne pourraient plus retentir sur les autres, au bénéfice du patient qui pourrait être remboursé plus rapidement. La Sécurité sociale perdrait ainsi son rôle de contrôle sur le secteur privé, mais ce n’est pas son rôle. Les Assureurs sont probablement mieux armés pour le faire.

Il est évident que les pauvres et les indigents ne doivent pas être pénalisés par un tel système et que tout médecin conventionné doit avoir l’obligation de les prendre en charge soit dans sa clientèle privée soit à l’hôpital.

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