L’activité médicale devrait être contrôlée par les médecins eux-mêmes


Un nouveau système conventionnel basé sur le temps passé et la compétence demande un contrôle organisé et réalisé par les médecins et les soignants eux-mêmes.

Dans le nouveau système d’organisation et de remboursement qui est proposé, le médecin généraliste prescrira des médicaments et des examens courants, et les spécialistes resteront dans les limites de leur spécialité. Ces consignes doivent rester une orientation fortement incitative et non pas une obligation car il faut garder une souplesse au système d’autant que la répartition géographique des médecins peut obliger des médecins généralistes à dépasser les limites classiques de leur compétence. Cependant les praticiens généralistes qui prescriront des examens complémentaires ou des traitements spécialisés devront être régulièrement contrôlés par leur pairs.

Cela suppose un contrôle de l’activité en fonction des spécialités par le biais du codage des pathologies et des traitements. C’est d’ailleurs la seule possibilité d’organiser à terme une véritable surveillance épidémiologique et thérapeutique.

Les limites de compétence sont connues et découlent de la formation et de la pratique quotidienne. Il est cependant fondamental que ces limites de compétence soient précisées par les médecins eux-mêmes sans interférence des politiques et des tutelles qui ont malheureusement trop souvent des intérêts démagogiques et électoralistes contraires à l’intérêt général.

Cette surveillance aura du mal à s’imposer si elle est faite avec des objectifs de restriction budgétaire. Cela a été le cas des Références opposables qui ont été appliquées avec des objectifs de contrôle des dépenses de santé à court terme alors qu’elles auraient dû être introduites avec des objectifs de contrôle de la qualité de la prise en charge à moyen et à long terme. Le contrôle à court terme aurait été implicite et se serait fait de lui-même.

 Pourtant, les Références opposables actuelles sont d’une simplicité et d’un bon sens qui n’ont rien d’inquiétant à condition de ne pas laisser la machine administrative s’emballer.

Il est essentiel de mettre en place un véritable système de codage des pathologies et des traitements qui puisse devenir systématique pour tous les patients. Il faudra le prendre en compte dans le calcul de la rémunération des médecins par le temps et l’investissement matériel que cela suppose pour une gestion informatisée. Ce qui n’est pas le cas actuellement, car toutes les contraintes de fonctionnement qui ont été ajoutées pour la gestion médicalisée de la feuille de soins et du codage ne sont pas prises en compte.

L’idéal serait de décharger les systèmes de contrôle de la Sécurité sociale en imaginant un système de suivi dont l’organisation et la maintenance seraient faites par les médecins eux-mêmes au sein des Sociétés scientifiques représentatives sous le patronage du Conseil de l’Ordre, avec la participation de médecins de Santé publique.

Il y a là un potentiel de création de postes de médecins non-prescripteurs qui pourraient travailler pour l’intérêt général à condition de dynamiser financièrement le domaine de la santé publique qui en a bien besoin.

L’idéal serait que le plus grand nombre de ces médecins de Santé publique soient également des praticiens connaissant le terrain. Ils auraient des postes à temps partiel (20-50%) qui leur permettraient de rester au contact des réalités du terrain. Ils n’auraient pas de rôle de juridiction, celui-ci restant sous la responsabilité du Conseil de l’Ordre qui se porterait garant de son action devant les pouvoirs publics, avec des contrats d’objectifs de santé définis en commun avec la Sécurité sociale et la tutelle.

De toute façon il est impossible de rester dans un système conventionné où la collectivité rémunère ses médecins sans que leur activité puisse être contrôlée. Il est donc préférable que cela soit fait par les médecins eux-mêmes avec des objectifs prioritaires de qualité plutôt que de laisser s’installer un système de contrôle étatisé, réalisé par des fonctionnaires coupés des réalités du terrain et parfois sans aucune expérience clinique, qui risque de devenir aveugle et irrationnel, régulé par des considérations seulement économiques à court terme. Les médecins qui refuseraient ce système d’auto-contrôle auraient de toute façon la possibilité de quitter le système conventionné.

Olivier Badelon

dans « Allo Docteur, la France est malade » (2002) – Chapitre IX

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