Pour un nouveau système conventionnel

Une réelle revalorisation des soignants ne peut se concevoir qu’avec un nouveau système conventionnel et une nouvelle répartition des tâches entre médecins généralistes et spécialistes.

Les Français ont du mal à comprendre le système conventionnel qui est effectivement complexe et injuste pour les plus jeunes médecins et pour ceux qui font un effort régulier de formation complémentaire.

La possibilité de demander un dépassement d’honoraires n’a pas lieu d’être réservé à certaines catégories de médecins. Le plus simple et le plus juste serait de réunir tous les médecins dans un seul secteur conventionné en leur donnant la possibilité de faire des dépassements d’honoraires qui seraient régulés par leurs titres, leur compétence, et par la demande de leur clientèle, à condition que cela se fasse de façon claire et transparente.

Tous les médecins conventionnés devraient avoir l’obligation d’exercer une partie de leur activité au tarif conventionnel, soit dans le cadre de leur activité libérale s’ils ne sont pas hospitaliers, soit de préférence dans le cadre de leur activité hospitalière en tant que vacataire ou comme hospitalier titulaire. Cela permettrait de valoriser ceux qui font un effort vis-à-vis de la population en continuant à travailler à l’Hôpital tout en favorisant le remplissage des postes hospitaliers vacants.

Les médecins qui ne respecteraient pas cette convention auraient l’obligation de choisir le secteur non conventionné. Cependant il faut savoir que les normes européennes feront obligation aux organismes payeurs de rembourser les soins prodigués de la même façon et sur les mêmes tarifs de base, que le médecin soit conventionné ou non.

Par contre, il faut conserver la différence de cotation entre les médecins généralistes (C) et médecins spécialistes (CS) car ils n’ont pas la même formation et la même activité, tout en ayant un seul secteur conventionnel avec les mêmes conventions sociales.

 Il faut également conserver les cotations en C2 et en C3 qui permet un remboursement de base plus important quand le médecin spécialiste est consulté comme un expert à la demande d’un autre médecin ; le C2 ou le C3 ne pouvant pas être renouvelé dans le courant de la même année pour la même pathologie.

– Le C2 permet au patient d’être remboursé sur la base de deux fois le tarif d’une consultation. Il est réservé aux anciens assistants Chef de clinique, c’est-à-dire aux spécialistes qui ont fait au moins deux ans de formation complémentaire à l’hôpital après leur formation d’Interne.

– Le C3 permet au patient d’être remboursé sur la base de trois fois le tarif d’une consultation. Il est réservé aux hospitaliers titulaires travaillant dans un hôpital universitaire ou lié par convention à une Université.

Ce système valorise le rôle d’expert du consultant et permet de faire des économies sur la stratégie thérapeutique dans les cas difficiles sans pénaliser les patients qui sont orientés par la volonté du médecin traitant.

Le médecin généraliste doit redevenir le médecin de famille dont nous avons tellement besoin. Il doit redevenir la personne privilégiée qui puisse centraliser les renseignements sur le patient, qui puisse le conseiller dans ses choix médicaux et qui puisse mener une véritable politique de prévention et d’éducation de la santé.

Le médecin spécialiste doit intervenir exclusivement dans le cadre de sa spécialité. Il est préférable qu’il intervienne surtout à la demande d’un autre confrère, quel qu’il soit, sauf en urgence. Cependant il ne faut pas tomber dans l’excès inverse qui est de rendre obligatoire le passage par un médecin généraliste. Le patient doit garder la liberté de choisir à condition d’être responsabilisé.

En contrepartie, il faut revenir sur le principe actuel de liberté de pratique qui est donnée par le titre de Docteur en médecine. Le Code de déontologie précise déjà très clairement qu’un médecin doit réaliser des actes et prescrire des examens pour lesquels il est compétent. La compétence dépend de la formation initiale et de la pratique courante. Il serait complètement irresponsable de continuer à jouer sur l’ambiguïté de cette situation.

Il est essentiel de rappeler que dans la grande majorité des cas, un bon interrogatoire fait plus de la moitié du diagnostic et un bon examen clinique fait le reste. Les examens complémentaires ont alors un intérêt pour affiner le diagnostic et choisir le traitement. Certains de ces examens complémentaires sont accessibles à une formation de généraliste, les autres ne le sont pas. Un médecin devrait pouvoir prescrire un examen seulement s’il est capable de l’interpréter lui-même. Cela est particulièrement évident pour la radiologie. Une radiographie standard est déjà difficile à interpréter, qu’en est-il d’une échographie, d’un scanner ou d’une IRM? Le compte-rendu du radiologue est important, mais il ne suffit pas. La pratique quotidienne montre bien que l’interprétation du radiologue influe souvent sur les indications thérapeutiques alors que cette interprétation peut être modifiée par le médecin prescripteur si il en a la compétence, et inversement que les indications d’examens peuvent être remises en question par le radiologue lui-même quand elles ont été prescrites par un médecin qui n’a pas une compétence suffisante. Les exemples sont extrêmement nombreux.

 Actuellement un médecin qui ne sait pas et qui ne peut pas se permettre de réfléchir trop longtemps devant son malade aura tendance à prescrire un examen complexe pour se couvrir, pour gagner du temps, pour ne pas perdre son malade, souvent demandeur de ces examens modernes. De même un médecin qui a l’occasion de traiter des pathologies pour lesquelles il n’a pas eu la formation initiale risque de le faire lui-même si elles sont apparemment simples avec le risque de se tromper de diagnostic ou d’entraîner des complications qui seront préjudiciables pour l’individu et la collectivité.

Cela est valable pour tous les niveaux de qualification car il faut savoir passer la main à un confrère plus compétent. La conjoncture économique et déontologique ne s’y prête malheureusement pas suffisamment avec le système conventionnel actuel et le passage obligé par le médecin généraliste n’est pas une solution adaptée car elle n’est pas une garantie de qualité et elle risque d’instaurer des réseaux où la dichotomie plus ou moins déguisée peut prendre l’ascendant sur les autres critères de choix.

Olivier Badelon

dans « Allo Docteur, la France est malade » (2002) – Chapitre VIII