Le budget et le financement de l’Hôpital

1 – Le budget nécessaire à l’ouverture d’un hôpital correspond à 3 ans de budget de fonctionnement.

1.1/ La répartition du budget de fonctionnement d’un hôpital est resté relativement stable depuis plus de vingt ans. Les dépenses médicales représente à peine 10-12% de ce budget, alors que les salaires en représentent toujours 70%, et cela n’est pas prêt de changer. Il faut donc jouer sur l’organisation de l’Hôpital sur le plan structurel et architectural en redéfinissant ses rôles au sein des systèmes de soins.

1.2/ Il est indispensable de tenir compte de la fonctionnalité des structures et en particulier des bâtiments utilisés dans l’organisation future des hôpitaux. La construction de bâtiments neufs est certainement plus économique que la rénovation de bâtiments historiques, surtout dans les grandes villes où le prix du terrain et le développement des transports devraient entraîner une migration des hôpitaux en périphérie.

 2 –  La transparence qui est demandée pour la gestion et le financement des différentes branches de l’Assurance Maladie doit être étendue aux hôpitaux.

2.1/ La gestion de l’Hôpital doit être faite de façon précise en distinguant le coût de l’hébergement et des soins médicaux, avec soit un décompte détaillé de toutes les dépenses, soit un forfait par pathologie. Ce dernier doit alors être pondéré par un facteur proportionnel au contexte du patient, c’est à dire l’âge pour les deux extrêmes de la vie et l’existence d’une pathologie lourde associée. Ce système peut être mis en route grâce au codage des pathologies et des traitements, à condition que ce codage soit fait personnellement par le médecin traitant responsable du malade, sans délégation possible, et à condition qu’il soit régulièrement contrôlé par un organisme extérieur.

2.2/ Le paiement sera fait directement par la Sécurité sociale pour les malades français ou les étrangers en situation régulière en France, sans aucun ticket modérateur, au moins pour les patients hospitalisés en public. Le paiement sera fart directement par le Ministère des Affaires étrangères et/ou de la Coopération pour les étrangers de passage en France qu’ils soient en situation irrégulière ou en touriste, à charge pour eux de  récupérer ce  remboursement   auprès  des  organismes  d’assurance  personnelle ou du gouvernement du pays concerné par le biais des accords et des aides diverses. De toute façon cela suppose, au moins au début, une avance sur recettes fournie par la Sécurité sociale et les tutelles en fonction de l’activité des dernières années.

3  – Les activités de recherche et d’enseignement doivent avoir une dotation spécifique.

3.1/ Pourquoi vouloir faire payer en partie ces services par la Sécurité sociale, alors que les fonds pourrait être attribués de façon directe et contrôlée avec une évaluation réelle des résultats. Les dotations seront établies par contrat avec les tutelles et les partenaires concernés publics (INSERM, CNRS) ou privés. Cela concerne aussi bien les établissements hospitalo-universitaires, que les hôpitaux généraux et/ou les services affiliés aux universités.

3.2/ Cette mesure est un complément direct de la loi Hurriet pour la recherche clinique. Elle concerne tout service faisant de la recherche clinique avec un partenaire extérieur.

4  – Le partenariat avec le secteur privé doit être développé à l’intérieur ou à côté de l’Hôpital.

4.1/ Il suffit de créer des structures mixtes où l’Hôpital resterait le garant du service public et éventuellement le propriétaire du terrain et des murs. Cette organisation a déjà fait ses preuves dans la gestion du plateau technique (laboratoire et radiologie) et elle mérite d’être développée en fonction des conditions locales à condition de respecter le libre accès pour tous.

4.2/ Cela commence aussi à voir le jour dans le domaine hôtelier, mais il faudrait que le prix des prestations de base soit identique pour tous avec un remboursement direct par les organismes sociaux et/ou d’assurance complémentaire. Il faut alors prendre garde à ne pas installer ces hôtels à l’intérieur de l’Hôpital mais à côté, avec une séparation des bâtiments pour ne pas laisser de quiproquo. Cette réflexion est aussi valable pour les parkings payants qui devrait être à côté de l’Hôpital et non pas à l’intérieur. La nuance est très importante!

4.3/ Il faut faciliter la création de fondations affiliées aux hôpitaux pour qu’elle puissent prendre en charge une partie du budget d’investissement notamment pour le plateau technique ou certains locaux, et du budget de fonctionnement pour des actions ciblées sur l’accueil, l’éducation de la santé et la prévention, ainsi que la recherche appliquée sur le site hospitalier. Ces fondations ont un rôle important dans la gestion des hôpitaux nord-américains depuis de nombreuses années. Les centres anticancéreux l’utilisent depuis longtemps en France. Le succès récent de la Fondation Hôpitaux de Paris et de certaines associations plus modestes comme l’Association Robert Debré ont permis de lever les réticences de l’administration que j’avais rencontré en leur présentant ces projets.

Dr Olivier Badelon – Membre du Groupe de travail du R.P.R sur l’Hôpital, présidé par le Professeur Christian Cabal, Député de la Loire

dans « LA RÉFORME DE L’HÔPITAL  – Réflexions  et propositions sur les Systèmes de Soins et la place de l’Hôpital »(Septembre/Décembre 1995) – Chapitre II