La médecine française malade malgré elle


La loi HPST a réussi à réunir un véritable front de protestations de tous les soignants à l’hôpital et en dehors.

Cette loi, comme beaucoup d’autres, veut organiser notre vie professionnelle dans tous ses détails en nous encadrant de façon rigide.

Les Sénateurs ont travaillé de façon intense pendant plusieurs jours, mais il suffit de lire le déroulement des séances pour se rendre compte de la folie administrative qui gangrène notre société.Il est évident que les Sénateurs veulent bien faire mais ils sont complètement noyés par ces détails et ils n’ont pas le temps de discuter de ce qui est vraiment important.
Les articles et les amendements les plus critiqués n’ont pas été retirés.Il est évident qu’une grève dure se prépare et que les plus jeunes d’entre nous seront à la pointe de ce mouvement.

A la veille de cette grève, j’ai retrouvé ce que j’avais écrit lors de la grève des internes et des chefs de cliniques de l’hiver 1990 quand j’étais Conseiller technique auprès de la Direction des Affaires médicales de l’ Assistance Publique des Hôpitaux à Paris.Il suffirait de changer la date et de remplacer les Francs par des Euros pour publier cet article en l’état car le fond est le même.Nous avons pris 20 ans de retard.Olivier Badelon
Janvier 2010Ajouter une image
La médecine française malade malgré elle!
Janvier 1990

Le gel du secteur II et l’interdiction d’installation pour les plus jeunes dans les grandes villes par la CNAM, sous le prétexte de protéger la population, a déclenché une grève sans précédent dans nos hôpitaux. Pourquoi?
D’abord parce qu’il s’agit d’une véritable manipulation du public car la prédominance du secteur II à Paris et dans les grandes villes est un faux problème.
Les médecins installés sous ce régime adaptent les prix en fonction de leur clientèle, et demandent le tarif minimum à 20 ou 30% de leurs patients, tout en pratiquant de façon courante des actes gratuits pour les autres.`
D’autre part il ne faudrait pas oublier que ces grandes villes sont dotées de nombreux hôpitaux de très grande qualité et que le public peut y trouver tous les soins dont il a besoin.
Les véritables responsables de cette proposition sont les mutuelles avec la complicité des médecins déjà installés.
Les mutuelles parce qu’elles voient la proportion de leurs remboursements augmentés alors qu’elles ne sont pas concurrentielles vis à vis des assurances privées dans un marché véritablement libre.
Les médecins installés en secteur II qui voient là un moyen de supprimer la concurrence.
Tout ceci avec la complicité, sinon l’incitation des tutelles, qui espèrent ainsi pousser les nouveaux spécialistes vers les hôpitaux généraux dont les postes ne sont pas pourvus.
Notre Ministre de la Santé a raison quand il affirme que les choix de la CNAM sont indépendants de sa volonté et nous devons le remercier de ne pas en profiter pour légiférer à coups de 49-3. Il a tort quand il ne prend pas les décisions qui devraient s’imposer à l’homme pour qui l’avenir de la Santé en France devrait être une priorité, passant bien avant la politique électoraliste.
Le conflit actuel est beaucoup plus grave qu’il n’y parait car les médecins eux-mêmes n’osent pas crever l’abcès et proposer une thérapeutique d’ensemble.
« L’Hôpital est pris en otage pour des problèmes qui ne le concernent pas. »
« La grève des soins et des urgences est contraire à l’éthique médicale. »
Autant de déclarations qui sont vraies en elle-mêmes et qui sont fausses dans leur contexte.
La vérité est ailleurs et il faut aller la trouver dans les hôpitaux universitaires où la grève est la plus dure.

L’Hôpital est mourant car il ne fait plus rêver les jeunes. Il est complètement figé dans un système féodal où la carrière universitaire est la seule promotion intéressante, au détriment de la carrière hospitalière qui n’est absolument pas attractive, notamment dans les hôpitaux généraux.

Les internes, qui sont la cheville ouvrière de l’Hôpital ont été rabaissé statutairement au niveau de l’étudiant par la précédente réforme hospitalière avec l’accord du corps professoral; quand aux chefs de clinique-assistant qui vont s’installer demain et qui ont fait l’effort de consacrer 2 à 4 ans à l’enseignement des étudiants et à leur spécialisation, ils voient les banques leur refuser brusquement les prêts indispensables à leur installation qui était déjà prévue depuis plusieurs mois.

C’est un véritable état de désespoir qui les a poussé à faire cette grève des soins et des urgences, mais ils se sont permis de le faire parce que le fonctionnement des hôpitaux reposent aussi sur des médecins titulaires et qu’il existe d’autre circuits de soins que l’hôpital.

Le malaise de la grève actuelle ne vient pas d’un changement des mentalités des plus jeunes vis à vis des malades mais d’une véritable fracture entre les générations de médecins au sein de l’hôpital, fracture qui s’est faite progressivement ces dernières
années, avec la disparition du traditionnel respect des jeunes pour leurs aînés car ils ont l’impression d’avoir été trahis par ceux qui ont justement bénéficié de l’augmentation du nombre des étudiants il y a une vingtaine d’années et qui sont confortablement installés dans des privilèges que les récentes réformes hospitalières n’ont pas émoussés. En échange de quoi?

Les jeunes médecins qui vont s’installer demain ne sont pas responsables de la pléthore du corps médical et de l’augmentation des coûts de santé.

Leur grève est une réaction d’angoisse devant des perspectives de carrière où les considérations financières, mises maladroitement au premier plan, sont surtout le reflet d’une panique devant l’évolution inéluctable de la médecine française vers une médecine collectiviste qui se fait avec la complicité plus ou moins inconsciente des notables de la médecine française, car ils restent très écoutés par nos dirigeants, et leur mentalité, forgée au sein de l’univers hospitalier, ne diffère en rien selon leurs idées politiques, quand à l’avenir de l’hôpital.

Les récentes réactions du corps hospitalo-universitaire vis à vis des projets de départementalisation l’ont bien démontré, et il a suffi de la menace d’une grève pour les faire disparaitre.

Il est difficile d’accepter la dégradation de l’image de marque du médecin dans notre société « libérale », sans essayer de comprendre ce qui se passe, surtout à une époque où les sociétés dirigistes et collectivistes avouent publiquement leur échec et sont dépassées par les aspirations de leur population.

La médecine française se targue d’être l’une des meilleures, et c’est probablement vrai car elle a réussie jusqu’à maintenant à concilier progrès scientifique et humanisme, tout en s’adressant à toutes les catégories sociales, que ce soit dans le monde hospitalier ou en dehors.

Les français en sont conscients et ils chérissent les professions de santé, pourtant celles-ci voient leurs positions sociales diminuer progressivement dans l’indifférence générale.

Le malaise du corps infirmier a atteint son paroxysme et ce n’est pas son état actuel qui est le plus grave, mais son avenir qui est en jeu. Les écoles sont vides car il n’y a plus assez de candidat, malgré les besoins notamment dans les hôpitaux.

Cette transformation n’est pas encore sensible à l’entrée des facultés de médecine, elle est par contre nette dans la mentalité des jeunes médecins en fin de formation, avec une nette diminution des candidats pour les disciplines les plus astreignantes, comme la chirurgie par exemple.

Les français veulent-ils être soignés demain par des médecins et des infirmiers de qualité, ou acceptent-ils de voir la position de ces professions dévalorisée dans l’esprit des jeunes générations.

Le vrai potentiel de la médecine de demain, ce sont ses Hommes.

Pourtant la médecine française est en train de subir une stérilisation et il est urgent que tous les partenaires des corps de Santé et les usagers eux-mêmes établissent un véritable débat qui sortent des intérêts corporatistes avec pour objectifs essentiels, la qualité des soins et leur accessibilité pour tous.

Cela suppose un ravalement complet de la médecine, depuis l’entrée à la Faculté jusqu’à l’image même du médecin où le serment d’Hippocrate devrait tenir la première place.

Les jeunes générations de médecins préfèreraient d’ailleurs que le Conseil de l’Ordre des Médecins joue un rôle actif et visible dans ce domaine plutôt que de voir les pouvoirs publics légiférer pour essayer de contrôler l’envolée des dépenses et de protéger la population devant les égarements de certains de nos confrères.

Les dépenses d’assurance maladie ont fortement augmentée (10,3%) en 1989 selon les statistiques officielles de la CNAM, retrouvant le niveau de progression de 1986, avant l’instauration du plan Seguin. La barre des 300 milliards de francs de dépenses a été franchie pour la première fois: 309,674 milliards ont été versés aux assurés sociaux, aux hôpitaux et en indemnités journalières. Il est souligné que les remboursements d’ordonnance et en particulier les dépenses pharmaceutiques s’envolent littéralement, avec également une nette reprise du nombre d’indemnités journalières.

Qu’en est-il des remboursements d’honoraires médicaux qui représentent une infime partie de cette masse financière?

Pourtant c’est surtout sur eux que les pouvoirs publics ont décidé depuis longtemps de jouer.

Il est simpliste et utopique de vouloir limiter les dépenses en écrasant le corps médical et en le forçant à limiter son activité et ses prescriptions, alors que les véritables causes sont ailleurs, soigneusement cachées par les lobbies qui bénéficient de la gabegie et de l’absence de courage politique, ou de réel pouvoir, des hommes qui nous gouvernent.Il faut avoir conscience que les médecins de moins de 40 ans et les étudiants en formation savent depuis leur inscription en Faculté de médecine que la position « dorée » du médecin dans la société est terminé pour eux. Ils ont choisi ce métier en connaissance de cause. Ils ont surtout envie de défendre les moyens de pratiquer correctement leur métier.Que dirait un plombier, un électricien ou un garagiste si il était payer 85 Francs pour une consultation? Que dirait les français si ils savaient que leurs médecins ont pour la plupart un salaire horaire inférieur au Salaire minimum d’un ouvrier? Que dirait-il si ils savaient qu’un Interne des Hôpitaux est payé comme un simple commis boucher, après plus de six ans d’étude en Faculté ….La dégradation du niveau médical ne tient pas seulement à la rémunération des médecins, mais à la qualité de la médecine qu’ils pratiquent.Les Facultés de médecine sont désertées par plus de 80% des étudiants car elles ne répondent plus à leur fonction première qui est de former les futurs médecins généralistes. La Faculté est devenu un lieu d’enseignement où les matières scientifiques sont prépondérantes, gommant complètement les qualités humaines du futur médecin, ses facultés d’observation et d’écoute qui sont pourtant les premières qualités du médecin dont nous avons besoin. C’est au lit du malade que l’on apprend à écouter, à examiner, à soigner grâce à l’enseignement des médecins praticiens. Les examens complémentaires sont devenus malheureusement les premières armes de la médecine moderne alors qu’un diagnostic correct peut être fait dans la majorité des cas après un bon interrogatoire et un bon examen.

A la sortie de la Faculté, les jeunes diplômés sont devenus incapables d’interroger et d’examiner un malade et leur premier réflexe est de se protéger par une batterie d’examens, surtout les plus modernes, plutôt que de s’adresser à un de leurs collègues plus spécialisés, de peur de perdre leur clientèle.

De toute façon, même si ils ont la compétence, les 85 F de la consultation du secteur l ne leur suffisent pas pour assurer le minimum auquel a droit un ouvrier de chez Renault. Survivre, c’est « bouffer » du malade en se couvrant par des prescriptions d’examens complémentaires et des coktails de médicaments dignes des « sorcières » de contes pour enfants.

Le succès des médecines douces et des médecines parallèles en est la première conséquence.

Nous en sommes tous responsables. Il nous faut un enseignement qui reviennent aux vraies valeurs de la médecine quotidienne et où le serment d’Hippocrate soit remis à l’honneur.

Que d’économies de Santé, si les médecins avaient vraiment le temps de s’occuper de leurs malades !

Le secteur II « sauvage » est un scandale où les professionnels du tiroir-caisse pénalise la profession médicale et l’ensemble des professions de santé. Sa seule existence, que n’a pas su contrôler le Conseil de l’Ordre, justifie la remise en question du système conventionnel actuel.

La proposition de passage obligé par le médecin généraliste serait une dichotomie légalisé.

Quand à la sectorisation des soins ce serait à terme, la fin de la médecine libérale.
Le rôle de notre Ministre de la Santé est de gérer le présent et de prévoir l’avenir.
Nous pouvons l’aider à le faire et nous devons le faire, car si la maladie touche en général les autres, elle nous atteindra un jour et il sera trop tard, car les médecins de qualité ne seront plus là, ils auront fait une école d’ingénieur, de commerce ou d’administration.Il s’agit d’un choix de société et il appartient aux français par le biais de leur bulletin de vote.Le drame ne vient pas d’une politique de droite, du centre ou de gauche, mais de la façon dont la Santé est gérée en France. Nous voulons des ministres qui pensent à notre avenir et à celui de nos enfants, et qui ne se limitent pas au contrôle du déficit de la Sécurité Sociale.Nous voulons une gestion transparente où les comptes soins, indemnités journalières et retraites soient séparés. Nous voulons une médecine accessible à tous qui ne débouche pas sur un véritable marché noir sous toutes ses formes, par l’argent et le pouvoir, comme l’ont connu nos voisins anglais il y a quelques années, où comme le connaissent encore nos voisins de l’Europe de l’Est.Les solutions sont dans toutes les bouches. Elles touchent la médecine hospitalière et les autres.

Dans l’intérêt des malades, et du porte-monnaie des français, il faudrait choisir un seul secteur conventionné:
– avec les mêmes charges sociales pour tous les médecins,
– à condition de revaloriser le tarif de base,
– et de définir une cotation qui tienne compte de la spécialité, des titres du médecin et du montant de l’assurance en responsabilité professionnelle

Ce secteur conventionné unique laisserait à tous les médecins la liberté de faire un dépassement d’honoraire en fonction de leur clientèle. Ce dépassement ne serait pas remboursé par la Sécurité sociale, mais resterait à la charge du patient ou de ses assurances complémentaires. En échange les médecins devraient consacrer au moins 30% de leur activité au tarif conventionnel, ou à l’Hôpital si ils y travaillent à temps partiel. Cette partie de leur activité serait obligatoire et contrôlé par le Conseil de l’Ordre et la CNAM.

Les résultats immédiats d’une telle politique serait une diminution rapide des prescriptions d’arrêt de travail, d’explorations complémentaires lourdes et de médicaments qui sont les véritables causes du dérapage actuel.

Le succès de cette réforme du système conventionné dépend aussi de la rénovation du système hospitalier qui englouti 50% du budget de la Santé.

Sur le plan médical, l’hôpital aspire à plus de souplesse au niveau du fonctionnement des services et de la gestion de ses hommes, avec une revalorisation de la part hospitalière dans les statuts des titulaires hospitaliers ou hospitalo-universitaires, et une revalorisation des disciplines cliniques dans les facultés car l’essentiel de l’enseignement pratique de la médecine se fait depuis toujours au lit du malade, malgré les progrès scientifiques.

Le bénéfice immédiat sera pour les hôpitaux généraux aujourd’hui et pour l’ensemble du système hospitalier français demain.

Cette réforme « médicale » ne peut pas être séparée des réformes nécessaires pour valoriser les autres professions travaillant à l’hôpital.

Elle n’est donc financièrement possible qu’en redéployant les moyens hospitaliers sur tout le territoire, ce qui revient à fermer certains hôpitaux généraux de proximité qui sont vides de médecins et de malades. Les transports actuels, la diminution considérable des durées d’hospitalisation autorisée par les progrès médicaux, les possibilités d’hébergement des parents des malades dans ou à proximité des hôpitaux, notamment pour les hôpitaux d’enfants et enfin le développement des alternatives à l’hospitalisation (hôpital d’une journée et hospitalisation à domicile) ne justifient plus leur existence.

Leur conservation repose uniquement sur des justifications électorales municipales. Il suffirait de modifier la composition du Conseil d’administration pour décharger le maire de cette épine et faire accepter de telles mesures à la population en lui proposant un meilleur plateau technique en échange.

Pour terminer, il faudrait se méfier des prévisions de la démographie médicale pour les 20 ans à venir et ne pas tomber d’un excès dans l’autre, car le nombre des médecins va chuter après 2010 et qui nous soignera alors?

Croyez vous que les jeunes générations de médecins accepteront de travailler 60 à 80 heures par semaine et qu’ils ne voudront pas consacrer un peu de leur temps à leur formation continue et à leur famille.

Nous sommes nombreux parmi la population, soignants ou non soignants, professionnels de la Santé ou consommateurs, malades ou malades potentiels, à espérer de telles mesures. Qui aura le courage et la volonté de les prendre et de les appliquer?

Olivier Badelon

Janvier 1990
Cet article a été publié sur Le Cercle Les Echos.
Vous pouvez le consulter sur http://lecercle.lesechos.fr/node/45881/
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