Une véritable réforme est indispensable pour sauver la Sécurité Sociale et notre système de soins

Olivier Badelon – 26 Novembre 2021

La proposition d’une « Grande Sécu » est complètement ignorée par les candidats, déclarés ou potentiels, à la Présidence de la République. 

Pourtant c’est un sujet de société majeur qui couve depuis très longtemps.

La Sécurité sociale créée par des communistes au lendemain de la deuxième guerre mondiale sous le gouvernement du Général de Gaulle, est une mutuelle nationale de Santé financée par l’Impôt qui assure tous les français. Son principe est généreux et  il a très bien fonctionné pendant la période d’expansion économique de l’après-guerre.

Elle est gérée de façon complètement étatique, quasiment soviétique. Elle a atteint ses limites avec les difficultés économiques qui ont augmenté le taux de chômage et diminué les apports financiers avec en même temps une baisse de l’âge de la retraite, une augmentation de la durée de vie, des progrès technologiques coûteux, et en plus l’apparition de nouvelles maladies contagieuses sévères.

Confrontés à ces difficultés de gestion et conseillés par des économistes de la Santé admiratifs du NHS anglais, les gouvernements français qui se sont succédés ont cumulé les mauvais choix, organisant la paupérisation de l’Hôpital public avec un transfert des missions de soins vers l’activité libérale tout en étranglant les professionnels de santé libéraux par des prix déconnectés de la réalité qui n’ont pratiquement pas augmentés depuis 40 ans. 

Le gouvernement de Sarkozy, avec Fillon et Bachelot, a provoqué un changement radical en créant une Mutuelle basique pour tous remboursant 100% des frais opposables, c’est à dire des prix imposés par la Sécurité Sociale.

Ce choix, à priori généreux, était en fait une arnaque car les Mutuelles, qui en ont largement profité, ont été taxées en retour par l’État de 15% de leurs recettes, tout cela au détriment de la qualité de la prise en charge des plus humbles.

Il est évident que les Milliards dépensés pour la gestion de la Sécurité sociale sont un scandale, à mettre en parallèle avec la gabegie des Milliards dépensés dans les test du Covid sans aucune utilité réelle en dehors de pouvoir faire des annonces qui ont terrorisé la population, puisque cela n’a pas modifié la stratégie hospitalière qui est tout de même, il faut le rappeler, la principale cause de la catastrophe sanitaire et économique que nous avons connue récemment.

Il faudrait une véritable révolution des mentalités et de l’organisation générale des soins en France pour sauver la Sécurité Sociale en gardant son caractère universel et notre système de soins qui en résulte.

C’était bien mon intention quand j’ai remis mon rapport sur l’Hôpital et les systèmes de soins à Alain Juppé en 1995 quand il préparait sa réforme Santé, avec notamment la création d’une carte permettant l’accès gratuit au système public de soins (hôpital, dispensaire, pharmacie, …). 

Cette carte est devenue la carte Vitale pour tous et partout, avec des excès de consommation et une fraude à grande échelle qui étaient prévisibles.

C’est avec la même volonté que j’ai réagi en 2009 lors de la préparation de la loi HPST avec un texte envoyé aux tutelles et à tous les Députés et Sénateurs, et encore plus récemment en 2015 faisant des propositions concrètes, toujours sans réponse car je sais bien qu’elles dérangent les corporations et les lobbies qui profitent du système au détriment de l’intérêt général.

Il n’est pas trop tard pour que les responsables politiques s’emparent de ce sujet brûlant en évitant l’hospitalo-centrisme  de leurs conseillers préférés, le plus souvent issus de la sphère universitaire, sans connaissance des réalités du terrain et empêtrés par leurs conflits d’intérêts avec le pouvoir.

La « Grande Sécu » dont rêve Olivier Véran ne fera qu’aggraver les inconvénients du système actuel, avec un système public basique de plus en plus paupérisé, et un système privé beaucoup plus cher qu’aujourd’hui avec des soignants non conventionnés et des assurances privées internationales. 

Contrairement  à ce que pensent certains syndicats de médecins, ce ne sera pas la fin de la médecine libérale, mais la renaissance d’une médecine réservée aux plus hauts revenus. 

C’est bien ce qui se passe presque partout dans le Monde, en particulier en  Angleterre, aux USA, mais aussi dans les pays les plus pauvres et les pays communistes, comme la Chine, ou ceux qui cherchent à en sortir, comme la Russie.

C’est une toute autre organisation que je vous propose pour garder l’originalité humaniste et universelle de notre système de soins afin d’avoir une qualité de prise en charge optimale pour tous en particulier pour les plus humbles. 

C’est bien ce que j’ai expliqué pendant toute ma carrière que j’ai partagée entre l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris et une activité libérale pendant plus de 30 ans, en comparant mon activité de chirurgien à celle d’un pilote d’Air France qui a la responsabilité de tous ses passagers qu’ils soient en Première, en Classe affaires, en Économique. Le confort est certes différent, par contre l’atterrissage est le même pour tous.

Notre système de soins a besoin d’un changement profond d’organisation, comme je l’ai déjà proposé dans de nombreux rapports et articles dont les plus importants sont publiés sur mon site. http://www.societedavenir.com 

C’est bien ce que ferais si j’avais le pouvoir de le faire. 

Le domaine de la Santé est trop complexe pour envisager tous ces aspects car il faut bien comprendre qu’une proposition ne suffit pas et qu’il faut une transformation profonde en réfléchissant à chaque fois sur les implications que cela peut avoir sur l’ensemble de notre vie sociale et économique. 

Sans rentrer dans les détails, je voudrais vous proposer les plus importantes dans un ordre prioritaire d’organisation car chacune est importante et mériterait un développement particulier.

1/ Avant toute chose, la responsabilité des législateurs sera de simplifier les règlements et les textes de lois pour les rendre lisibles et compréhensibles par tous, en commençant par les soignants eux-mêmes jusqu’aux juges qui sont obligés d’interpréter la loi quand elle mal écrite.

Ces textes veulent organiser notre système dans ses moindres détails alors que cela devrait être la responsabilité des corporations professionnelles avec une négociation avec les représentants des usagers.

Les lois devraient être des lois cadres écrites de façon compréhensible avec clarté et précision.

2/ Pour être compétent et efficace le Ministre de la Santé devrait être seulement responsable des soins, de la qualité de vie, de la recherche et de la formation de tous les soignants, sans s’occuper des retraites et des affaires sociales. Ce qui s’est passé récemment avec le télescopage de la tentative de réforme des retraites et la crise du Covid en est une démonstration criante.

3/ Une délocalisation du Ministère de la Santé en dehors de Paris est indispensable pour casser l’influence des lobbyistes et des habitudes parisiennes,  avec un éclatement régional de son organisation et de fait une suppression des ARS pour éviter les doublons.

4/ Un éclatement de la Sécurité Sociale avec une seule branche pour la Santé qui correspondrait à la CPAM actuelle dont la gestion serait tripartite avec des représentants de la société civile, des syndicats et des maires, et un choix des responsables régionaux et nationaux complètement déconnectés de l’État, comme dans n’importe quelle compagnie d’assurance.

5/ Un financement de la Branche maladie par la CSG et toutes les taxes et contraventions sur la consommation des produits et services générateurs de maladies ou d’accidents; 

6/ Le paiement direct par la CPAM des soins, de la prévention et de l’éducation de la Santé seulement dans le système public, et secondaire dans le système libéral laissant aux assurances complémentaires (mutuelles et privées) la gestion première de leurs assurés, ce qui permettrait de faire des économies de gestion, en ouvrant la concurrence à l’international.

7/ Une gratuité complète des soins dans les établissements publics pour les affiliés à la Sécurité Sociale (hôpitaux, dispensaires, pharmacies…) avec un accès contrôlé par une carte biométrique avec une photographie actualisée tous les 5 ans.

Cela suppose une couverture adéquate du territoire en fonction des moyens de transport et une bien sûr une garantie de qualité.

Cela suppose aussi un contrôle strict des étrangers qui devraient avoir une assurance personnelle internationale susceptible de couvrir leurs soins pour obtenir un visa avec un bulletin de santé à jour.

Il reste bien sûr la prise en charge des étrangers en situation irrégulière qui devrait rester possible dans deux cas bien précis, les vraies urgences et le traitement des maladies contagieuses, avec alors une facturation des soins à un organisme d’État pour ne pas grever le budget de la Sécurité Sociale, cet organisme ayant les moyens politiques de négocier avec les pays d’origine le remboursement.

8/ Des prix opposables pour les soins qui seraient revus annuellement,  en séparant la rentabilité de fonctionnement des structures et du matériel, et la rémunération des actes par les professionnels de santé à la hauteur des métiers comparables, en tenant compte de la formation, du risque évalué par l’assurance responsabilité professionnelle, et du temps passé avec un temps maximum contrôlé.

9/ Une organisation régionale des systèmes de soins avec une réelle collaboration entre le public et le privé, et éventuellement des structures mixtes comme cela a déjà été fait avec succès; en développant des structures mobiles qui tiennent compte de la géographie et des transports terrestres (route, voie ferrée, canaux et fleuves) plutôt que de mettre en avant la voie des airs qui reste indispensable en cas d’urgence extrême mais qui dépend de la météo.

10/ Une organisation plus souple des hôpitaux publics à la fois dans l’architecture des bâtiments en privilégiant les structures pavillonnaires, dans l’organisation des services selon les besoins, avec une représentation réelle des médecins dans les organismes de décision en particulier à la Direction qui devrait être bipartite et complémentaire, politique pour les médecins et financière pour les administratifs, leur nomination respective étant déconnectée de l’État. 

11/ Une individualisation des 3 missions des hôpitaux universitaires, Soins – Recherche – Enseignement, à la fois dans leur organisation, leur financement et les carrières, notamment des PUPH, au lieu du cumul actuel des responsabilités qui génère des luttes de pouvoir et des défauts majeurs d’organisation.

12/ Une promotion de l’innovation, la recherche, et la production en France et en Europe

• en allongeant le temps de protection des brevets français et européens, seul moyen de faire baisser le prix des nouveaux médicaments et des nouveaux appareils sans nuire aux investissements dans l’innovation et la recherche ;
• en clarifiant la recherche fondamentale au sein de l’INSERM avec une carrière spécifique pour les médecins chercheurs, en particulier pour les PUPH distincte des PUPH enseignants;
• en valorisant la recherche clinique à l’hôpital en reconnaissant le rôle des Praticiens hospitaliers non universitaires par un titre de Professeur associé dans les CHU;
• en favorisant le financement de la recherche par les dons privés qui devraient être complètement déductibles du revenu pour les personnes et du bénéfice pour les sociétés ;
• en permettant à la CPAM de contrôler les résultats à long terme des traitement lourds avec la collaboration des Sociétés scientifiques tout en protégeant les patients et surtout les médecins d’éventuelles sanctions qui pourraient être imaginées par des administratifs trop zélés.
• en favorisant la fabrication des produits de santé (matériels et médicaments) sur le territoire national et européen en supprimant la taxation du travail, quitte à créer des zones hors taxes, éventuellement sur des territoire frontaliers pour stimuler des programmes communs ;
• en contrôlant de façon très stricte la fabrication et la qualité de tous les composants des génériques et de tous les produites venant de l’étranger;

13/ Une amélioration de la qualité de l’enseignement dans les Écoles et les Facultés en évaluant la qualité des enseignants et en commençant par individualiser la fonction d’enseignant dans les carrières universitaires, distincte de la recherche et de la responsabilité des services.

14/ Une formation accélérée de qualité des soignants, en 3 ans pour les paramédicaux et 5 ans pour les médecins, avec un tronc commun la première année et la possibilité de rattrapage en cours de formation, et un véritable salariat étudiant.

Ces études sont longues et pénalisantes pour ceux qui ne sont pas aidés par leurs parents, les obligeant à avoir un travail rémunérateur complémentaire. En plus tous ces étudiants travaillent réellement à  mi-temps à l’hôpital avec une indemnité ridicule qui n’est même pas prise en compte pour le calcul de la retraite.

En échange de ce salariat il y aurait un rendu au prorata dans le service public à plein temps ou à temps partiel.

15/ Un décloisonnement des soignants en favorisant les temps partagés entre le public et le libéral à tous les niveaux, avec un contrôle du temps passé et de l’activité, afin de donner la priorité aux plus humbles dans un service public de qualité sans sélection sociale à l’entrée, et inversement une suppression de l’obligation de la prise en charge quasi-gratuite des bénéficiaires des aides sociales en libéral, tout en laissant aux libéraux la possibilité de soigner les plus pauvres selon leur bonne volonté ce qu’ils ont toujours pu faire dans l’Histoire de la Médecine.

La reconnaissance de ce rôle complémentaire des soignants libéraux avec l’Hôpital suppose la suppression de la clause géographique de concurrence qui empêche les hospitaliers de s’installer  en libéral à proximité de leur hôpital.

16/ Un regroupement de tous les médecins libéraux ayant une activité mixte public et privé dans un seul secteur optionnel à dépassement autorisé, avec une tarification identique des actes de tous les Praticiens hospitaliers ( PuPh – PH – PHtp) , notamment en consultation alors que leur compétence et la qualité des soins sont a priori identique.

17/ La réanimation d’un vrai Service National Obligatoire pour tous les soignants (SNO), femmes et hommes, de deux ans à la sortie de leur formation initiale avec comme avantage une prise en compte de cette période dans le calcul de l’ancienneté hospitalière, ce qui n’est pas le cas actuellement puisqu’elle est prise en compte seulement après l’internat pour les médecins, c’est-à-dire au moins une dizaine d’années après le baccalauréat.

C’est bien ce qui existait de mon temps pour les coopérants à l’international et les volontaires de l’Aide technique sur le territoire national.

Ce SNO sous sa forme civile serait bien différent mais complémentaire du service militaire dans l’armée ou dans la sécurité civile.

Il mériterait d’ailleurs d’être généralisé à tous les jeunes français et aux jeunes migrants voulant devenir français. Il serait fait à un âge où on n’a pas encore de charge de famille. Ce serait un brassage social et une véritable ouverture sur le monde pour les jeunes, permettant de remplir les postes non pourvus dans tous les domaines, le financement d’un tel système étant assuré par les bas salaires des plus qualifiés au profit des moins qualifiés, tous étant logés et nourris par l’employeur déchargé des cotisations sociales.

18/ Un recrutement en fin de carrière des soignants volontaires, en leur proposant de reculer leur mise à la retraite avec une bonification grâce à leur cotisation supplémentaire, ou en cumul emploi-retraite à condition de ne plus avoir de cotisation retraite qui actuellement est à fond perdu, en rappelant qu’ils sont de toute façon imposés sur tous leurs revenus. 

Cela veut dire aussi l’interdiction des limites d’âge aussi bien dans le public que dans le privé avec bien sûr un contrôle obligatoire de santé, d’activité et de qualité .

19/ Une organisation régionale des Conseils de l’Ordre et de l’installation des soignants en facilitant les installations multiples, ce qui est déjà le cas pour essayer de lutter contre les déserts médicaux, et pourquoi pas un nomadisme médical avec des structures mobiles. 

20/ Une participation réelle des usagers au fonctionnement de notre système (en plus de son financement) en les rendant responsables de leur propre santé.

Cela suppose une éducation adaptée à l’école, dans le monde du travail et par le biais de campagnes médiatiques objectives et compréhensibles sur des sujets identifiés comme des priorités sanitaires.

Cela suppose une obligation pour les usagers de constituer un dossier médical personnel avec tous les éléments cumulés depuis le carnet de santé de l’enfance avec comme condition indispensable pour tous les intervenants de leur donner en mains propres des documents utilisables sans avoir besoin d’un ordinateur.

Ce dossier personnel est complémentaire du dossier informatisé sur le réseau national qui n’est pas encore vraiment opérationnel et qui restera de toute façon fragile à la merci d’une simple panne ou d’un vandalisme crapuleux.

Cela suppose aussi un vrai contrôle de la fraude aux aides sociales avec de lourdes pénalités financières pour les contrevenants français et une expulsion immédiate pour les étrangers avec toute leur famille. 

21/ Il reste le « Plan blanc » que j’avais proposé dans mon rapport de 1995 à Alain Juppé pour lutter contre le tourisme médical et d’une certaine façon contre l’immigration sauvage, tout en participant au rayonnement de la France à l’étranger, en particulier dans les pays francophones. 

En effet le vide sanitaire provoqué par la décolonisation et par les guerres a été en partie comblé par les organismes humanitaires, souvent français, mais cela ne suffit pas.

De façon immédiate, il est possible d’imposer un vrai contrôle médical obligatoire pour obtenir un visa, au niveau des ambassades ou par des médecins assermentés, avec une obligation d’assurance personnelle couvrant les soins en France en cas de maladie ou d’accident. Cette proposition est d’autant plus actuelle et acceptable avec ce qui se passe pour le Covid.

À moyen et long terme, il faudrait réanimer les anciens hôpitaux militaires et les réseaux de soins, en particulier en Afrique, avec la participation des soignants locaux.

En effet, il serait beaucoup moins coûteux de soigner sur place ceux qui en ont besoin plutôt que de les voir alimenter un tourisme médical qui grève le budget de la Sécurité Sociale.

J’irai même jusqu’à rappeler ce que j’ai proposé plus récemment, la création de zones franches louées et sécurisée par la France, et pourquoi pas par l’Europe, aux frontières maritimes des pays carrefours de l’immigration, en Lybie et en Syrie, pour pouvoir y transférer de façon humanitaire tous les migrants en situation irrégulière, avec la création d’une véritable agglomération autour d’un hôpital avec des écoles et tout ce qui est nécessaire à une bonne administration et au maintien de l’ordre, pourquoi pas de véritables entreprises fabriquant des produits destinés à l’exportation sous licence française.

CONCLUSION

Toutes ces propositions découlent d’une réflexion globale sur notre système de soins nourrie par l’expérience du terrain à l’hôpital public et en libéral. Je vous ai soumis les plus importantes.

Elles devront de toute façon être organisées en cherchant à se rapprocher des autres pays européens car le marché européen de la Santé est une réalité à tous les niveaux. Pour cela il faudrait mieux donner l’exemple plutôt que d’accepter des normes imposées par la Commission de Bruxelles.

Elles sont interdépendantes et elles ont des conséquences les unes sur les autres. 

Elles méritent une discussion approfondie pour chacune d’entre elles.

Cette discussion est ouverte jusqu’au jour où il faudra bien faire les bons choix pour sauver notre système de soins et d’une façon plus générale notre mode de vie, et même notre civilisation.