Projet humaniste et responsable pour la restructuration de la Santé en France

Avec une priorité à l’accès aux soins de qualité pour tous en respectant l’équilibre budgétaire

Le domaine de la Santé est très complexe et il est illusoire de vouloir le réduire à une seule proposition. Il faut forcément une vision globale qui sache s’extraire des données statistiques et comptables sans oublier à aucun moment que l’équilibre financier de l’ensemble du système de santé doit être un objectif prioritaire.

Le domaine de la Santé est très complexe et il est illusoire de vouloir le réduire à une seule proposition. Il faut forcément une vision globale qui sache s’extraire des données statistiques et comptables sans oublier à aucun moment que l’équilibre financier de l’ensemble du système de santé doit être un objectif prioritaire.

Les gouvernements qui se sont succédés depuis le début des années 1980, ont choisi une gestion comptable et administrative de la Santé de plus en plus centralisée, sans concertation avec les soignants, au détriment de la liberté et de la responsabilité individuelle, et au final de la santé de tous.

 C’est bien le mélange des genres, le refus de prendre en compte les coûts réels, et une politique démagogique sans vision à long terme qui sont responsables de la situation dans laquelle nous nous trouvons, certainement aggravée par la conjoncture économique qui a fait chuter dramatiquement les recettes alors que les dépenses ne faisaient qu’augmenter à cause du progrès médical, du vieillissement de la population, de nouvelles pathologies comme le SIDA, et d’une immigration incontrôlée sur le plan sanitaire.

Les scandales sanitaires du sang contaminé, de la vache folle, du Mediator sont des exemples frappants de la responsabilité du système d’organisation de la Santé et pourtant il n’a pas été remis en question.

Le prix ridiculement bas des consultations et des actes qui n’ont pas été revalorisés depuis plus de 30 ans entraîne forcément une accélération et une délégation des procédures de soins qui sont responsables d’un véritable « abattage » des tâches avec une augmentation du nombre de consultations, de prescriptions médicamenteuses, d’examens complémentaires et parfois d’actes chirurgicaux qui augmentent les dépenses de santé au détriment de la Qualité.

« L’accès aux soins pour tous » est devenu un argument politico-publicitaire pour justifier la mise à pied des soignants, médecins et paramédicaux, en les rendant responsables du déficit chronique de la Sécurité Sociale alors qu’il est surtout dû à une crise économique sans précédent et à une mauvaise gestion. Le gouvernement actuel n’a fait que continuer ce qui avait été fait par les précédents.

L’hospitalo-centrisme de notre système de soins est obsolète et l’embouteillage des patients aux urgences hospitalières en est un exemple criant.

 Pour en sortir il faut valoriser les soins en dehors de l’hôpital et faciliter la complémentarité des deux mondes, au lieu d’en faire des adversaires.

Il faut aussi proposer aux jeunes générations des métiers qui soient suffisamment valorisés pour attirer les vocations en faisant disparaître les barrières sociales dues à la longueur des études médicales, en facilitant le passage du public au privé et la mixité des pratiques, en améliorant les carrières hospitalières et le fonctionnement des hôpitaux, et d’une façon générale le service public qui doit rester une priorité.

 Tout cela n’est pas nouveau !

Les circonstances ont fait que j’ai agi très tôt dès les années 1980, pour essayer d’améliorer l’organisation de notre système de Santé.

 À l’époque, j’ai vécu une période passionnante de ma vie professionnelle en tant qu’Assistant des Hôpitaux de Paris sur le terrain, aidant à l’organisation du service où je travaillais à l’Hôpital Bretonneau, intervenant pour améliorer la prise en charge des étrangers en situation irrégulière qui étaient refoulés par l’Hôpital, celle des adolescents délinquants qui n’avaient pas de structure hospitalière adaptée en dehors du milieu carcéral ou psychiatrique, en essayant de convaincre l’administration de la nécessité de créer une véritable Fondation hospitalière pour attirer et récupérer des dons privés, ce qui a abouti finalement à la création de la Fondation Hôpitaux de Paris, en devenant Conseiller à la Direction de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris avec des rapports qui ont nourri la réflexion des rapporteurs officiels à la tutelle pour l’Hôpital de jour et les Urgences.

J’ai eu l’opportunité de travailler dans le Groupe Santé de Raymond Barre lors de la campagne présidentielle en lui soumettant un rapport sur le Prévention dont la synthèse lui a été remis lors du Congrès de Lyon qui réunissait ses supporters.

Les études complémentaires que j’ai pu faire en Santé publique sur l’organisation de notre système de soins et l’Hôpital ont nourri ma réflexion politique que j’ai appliquée dans le groupe de travail créé à la demande Alain Juppé quand il était Premier Ministre, en lui fournissant un rapport dont les propositions ont à l’évidence été reprises mais malheureusement déformées, aussi bien pour la carte de Santé qui est devenue la carte Vitale, que l’organisation régionale et hospitalière qui est devenue un outil de pouvoir purement administratif en excluant les praticiens, que les carrières en ne gardant que ce qui était profitable aux Professeurs des Universités au détriment des étudiants, des Internes et d’une façon générale de toutes les carrières hospitalières, en oubliant le « Plan Blanc » tourné vers la coopération et la défense de la francophonie, etc….

Il faut souligner trois sujets d’actualité

parmi tous les autres.

 1 / Les déserts médicaux et les difficultés d’accès aux soins qui tiennent beaucoup plus à la démographie médicale qu’aux honoraires, en sachant que l’Ile France est la région de France qui souffre paradoxalement le plus de la diminution des libéraux, avec un accès aux soins qui est encore préservé par la densité du système hospitalier, mais cela ne durera pas si cette tendance continue à cause des tarifs imposés par la Sécurité Sociale qui n’ont pratiquement pas augmentés depuis 30 ans et des charges professionnelles qui ont augmenté de façon considérable.

2 / Le front uni des professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, contre la nouvelle loi Santé de Marisol Touraine (tiers payant généralisé, disparition du secret médical, réseaux de soins imposés avec des traitements standardisés par les tutelles,…) qui aboutira forcément à un éclatement du système de soins français en deux parties complètement séparées, publique et conventionnée d’une part et non conventionnée encore plus chère qu’aujourd’hui d’autre part, comme en Angleterre, ce qui permettra à la Sécurité Sociale de faire des économies mais ce qui est absolument contraire au principe d’égalité de la République française.

3 / La révolte des personnels hospitaliers contre la restructuration des hôpitaux qui souffrent d’un manque de concertation et d’organisation, avec un pouvoir exorbitant des élus locaux qui sont encore Présidents des Conseils d’administration, une mauvaise gestion des plateaux techniques qui devraient être rentabilisés 24H/24, une balkanisation du pouvoir médical qui n’a pas su évoluer avec une cumulation permanente des fonctions sans aucun contrôle, et d’une gestion désastreuse du personnel à cause des 35 heures qui a été une mesure politique démagogique et irresponsable car même si cela avait permis de créer des emplois, il n’y avait pas suffisamment de personnels formés pour les prendre.

L’action syndicale traditionnelle est insuffisante

Elle souffre des mêmes maux que l’ensemble du monde syndical français, c’est à dire d’un manque de représentativité, d’une trop grande diversité et d’une personnalisation de ses représentants qui s’arqueboutent sur la rémunération et les conditions de travail pour mobiliser leurs troupes, tout en étant complice du système par les subventions qui leur sont allouées à condition de signer les accords et les conventions qui leur sont imposées.

 C’est une véritable révolution

de l’organisation de notre système de Santé

que je vous propose.

 Elle repose sur un travail de réflexion politique que j’ai commencé dans les années 1980 avec la volonté de sauvegarder la solidarité en respectant les valeurs humanistes dans lesquelles j’ai été éduqué ; des valeurs où liberté, générosité et responsabilité ne sont pas de vains mots mais une façon de vivre; des valeurs que je veux défendre devant le mensonge, l’égoïsme, l’irresponsabilité et la sauvagerie du Monde qui s’installe progressivement dans notre société et de part le Monde sous le couvert d’un puritanisme véhiculé par les médias traditionnels complices d’une nomenclature politique autoproclamée.

J’ai souvent écrit que les idées politiques n’appartiennent à personne quand elles sont appliquées, qu’elles soient bonnes ou mauvaises, pas contre elles touchent le plus grand nombre.

Malheureusement, il faut savoir que même si les idées sont bonnes, elles sont souvent déformées par ceux qui les appliquent. C’est bien ce qui s’est passé avec le rapport que j’ai fait pour Alain Juppé quand il était Premier Ministre au sujet de l’Hôpital et des systèmes de soins. Il suffit d’avoir la curiosité de le lire sur mon site www.societedavenir.com pour vous en rendre compte.

Je serai très heureux de contribuer à la réflexion de nos responsables politiques, à condition qu’ils aient la curiosité de me lire, ce qui n’a pas été le cas quand j’ai envoyé une lettre et des propositions à tous les Députés et Sénateurs français et aux ministres concernés, au sujet de la loi HPST sous la responsabilité de François Fillon.

Propositions essentielles

 1/ Avoir un(e) Ministre de la Santé qui s’occupe en toute indépendance et responsabilité de l’organisation, de la gestion et de la surveillance des systèmes de soins, mais aussi de la recherche et de l’enseignement, avec un droit d’ingérence politique dans tous les domaines qui touchent à la Santé (éducation scolaire, sports et loisirs, alimentation, monde du travail, circulation, pollution, ….)

 2/ Individualiser la branche maladie de la Sécurité Sociale

• création d’une véritable mutuelle nationale de Santé qui pourrait s’appeler Assurance Nationale de Santé (ANS).

• dont les recettes seraient apportées par la CSG, une partie de la TVA sociale si elle est créée, toutes les taxes sur le tabac, l’alcool, les contraventions pour excès de vitesse et mauvaise conduite, et une taxe sur la pollution à prélever sur tous les pollueurs individuels ou industriels.

• dont les dépenses correspondraient seulement au financement des soins des ayants-droits, c’est-à-dire des cotisants, à un tarif qui serait fixé et révisé annuellement, en tenant compte des coûts de fonctionnement, et notamment du coût de la construction et des taxes locales.

• la prise en charge financière des personnes en situation irrégulière ou immigrées sans travail officiel dépendrait exclusivement de l’État (AME ?) qui est responsable de ses frontières. Les non-européens devraient avoir une assurance complémentaire santé à jour pour obtenir un visa.

• avec une définition limitative des maladies prises en charge à 100% et surtout une exclusion des remboursements des soins de confort, des médecines parallèles, et des traitements n’ayant pas un fondement scientifique reconnu.

• dans le secteur libéral, les Assurances complémentaires privées et mutualistes prendraient en charge la totalité des frais de soins de leurs assurés en se faisant ensuite rembourser par l’ANS au tarif opposable. Ces assurés régleraient directement leurs soins et se feraient rembourser par leur Assurance complémentaire, sauf dans les cas de « prises en charge » à condition qu’elles soient garanties par une assurance française ou européenne pour éviter les impayés. Il est évident que cela suppose un accord préalable de l’Assureur pour tous les actes programmés.

• Prise en charge par l’ANS de l’Assurance Responsabilité Civile Professionnelle de tous les professionnels de santé conventionnés par catégorie professionnelle (tous les médecins ensemble,..) avec une cotisation obligatoire des professionnels de santé auprès de l’ANS et une ré-assurance de celle-ci auprès d’Assureurs privés ou mutualistes de son choix, comme dans n’importe quel contrat de groupe avec un risque important, ce qui permettrait une négociation plus raisonnable entre assurés et assureurs et une plus juste répartition du risque.

3/ Réserver l’usage de la « carte vitale » comme moyen de paiement aux cotisants de l’ANS seulement dans les services publics ou assimilés, et pour les médicaments de première nécessité dans les pharmacies (Hôpitaux, Dispensaires, Médecins et paramédicaux conventionnés en secteur 1 qui pratiquent sans dépassement d’honoraires),

– avec une carte vitale personnalisée par une photographie,

– avec toujours une facturation acquittée pour que les usagers se rendent compte des véritables dépenses faites pour eux,

– avec une valorisation des actes de consultations et techniques au tarif opposable, et si besoin en fonction des conditions locales un salariat des soignants en secteur 1, pour leur permettre de faire face à l’augmentation de leurs charges.

4/ Organiser une véritable politique de dépistage, de prévention et d’éducation de la population :

• en réanimant la médecine scolaire ;

• en veillant à l’indépendance des médecins du travail ;

• en donnant du temps aux soignants par une rémunération décente des consultations et des actes paramédicaux;

5/ Supprimer les fameux « déserts médicaux et paramédicaux»

• en choisissant le lieu des dispensaires et des centres de consultations en fonction de l’urbanisation et des voies de circulation au sein des quartiers et des regroupements de communes ;

• en créant des unités mobiles adaptées aux conditions géographiques (bus, bateaux, trains) ;

• en réanimant le Service National Obligatoire (SNO) sous sa forme civile, comme l’ancienne Aide technique que j’ai connue,
  • pour tous, garçons et filles,
  • de 16 mois minimum à 2 ans,
  • à la sortie de leur école de formation ou de leur université alors qu’ils n’ont pas encore de charge de famille pour la plupart, en tout cas pas encore d’enfants qui seraient un handicap,
  • leur formation devrait leur permettre de répondre entièrement aux responsabilités d’un praticien,
  • ils seraient encadrés par les médecins locaux libéraux et hospitaliers,
  • en distribuant les postes en fonction des besoins en France, en Europe et à l’étranger dans le cadre de la coopération et de la francophonie.

• en sollicitant les plus anciens, en pré-retraite, ou retraités, qui pourraient exercer à temps partiel à proximité de leur résidence principale ou secondaire, complétant les médecins locaux et/ou encadrant des jeunes du SNO, à condition de valoriser leur retraite à partir de l’âge légal en fonction de leur choix,
  • en leur permettant de cotiser ou de ne plus cotiser,
  • de percevoir leur retraite ou de ne pas la percevoir,
  • avec alors une valorisation proportionnelle lors de leur arrêt professionnel.

6/ Organiser les Conseils d’administration des ARS qui décident de l’organisation régionale des réseaux de soins et de sa surveillance, en particulier des établissements publics et privés, avec un partage en 3 tiers

• d’élus locaux bénévoles de la société civile, avec interdiction de cumul avec toute autre fonction électorale et de tout conflit d’intérêt,
• d’administratifs représentant les caisses régionales de l’ANS,
• et de professionnels de santé élus par leurs pairs,
• la présidence revenant à un élu au sein de l’ARS et non pas à un Directeur nommé par le Ministère de la Santé.

7/ Calquer l’organisation nationale et régionale des Conseils de l’Ordre professionnels sur l’organisation géo-politique des régions françaises, afin de s’adapter à celles des ARS, et de mieux correspondre à l’activité des professionnels notamment dans les régions les plus urbanisées.

8/ Rendre obligatoire pour tous les médecins (et paramédicaux), l’appartenance à au moins une Société scientifique reconnue sur le plan national et international et à un Syndicat représentatif de sa spécialité :

• en donnant aux sociétés scientifiques la responsabilitéde la formation continue et de son contrôle,
  • et de la définition des standards thérapeutiques sous forme de recommandations.

• en donnant l’indépendance aux Syndicats professionnels par la suppression des subventions publiques, avec un contrôle des élus syndicaux afin d’éviter tout conflit d’intérêt,
  • et comme en politique une interdiction de cumul avec d’autres fonctions électorales, et un maximum de 2 mandats pour éviter les pouvoirs personnels.

9/ Moderniser le fonctionnement de l’Hôpital avec

• une Direction bicéphale, médicale pour la politique d’établissement et le recrutement des médecins, et administrative pour la gestion comptable et humaine des personnels non médicaux ;

• une mise en responsabilité de la Direction hospitalière et médicale dans la qualité des soins, ayant donc une responsabilité partagée en cas d’accident médical et une RCP en conséquence prise en charge par l’établissement ;

• une séparation complète du pouvoir politique pour les nominations des Directeurs administratifs et des Praticiens hospitaliers, même universitaires (PHU et PUPH), et interdiction de lien de parenté ou de conflit d’intérêt dans les jurys ;

• une rentabilisation des plateaux techniques et du matériel lourds 24h/24, en privilégiant le personnel soignant qui a surtout besoin de reconnaissance statutaire et financière plutôt que de la limitation du temps de travail aux 35 heures ;

• une optimisation des lits d’hospitalisation sur 12 et 24 heures, aussi bien de jour que de nuit, au lieu de faire seulement une hospitalisation de jour ;

• une séparation budgétaire des fonctions de soins, de recherche et d’enseignement dans les CHU ;

• une facturation à l’ANS des soins sur les mêmes tarifs opposables en public et en privé ;

• une recherche de partenariat avec des hôtels de proximité pour diminuer la durée des hospitalisations ;

• une recherche de dons privés et de sociétés 100% déductibles pour compléter les investissements matériels et améliorer l’accueil.

10/ Créer un tronc commun dans la formation et la carrière de tous les professionnels de santé depuis la première année de sélection après le baccalauréat :

• avec un salariat dès la deuxième année en échange d’un travail à mi-temps dans la structure correspondant à la filière choisie (Administration et gestion, Médicale, Pharmacie, Dentaire, Kinésithérapie, Soins infirmiers, Obstétrique, Podologie….), avec dans tous les cas, même pour les carrières administratives, un minimum d’une année dans une structure de soins comme aide soignant par exemple ;

• avec la possibilité de changer de filière en cours d’étude avec un système d’équivalence et d’examens complémentaires ;

• un calcul du numerus clausus qui tienne compte des besoins nationaux, européens et des pays ayant un accord de coopération sanitaire avec la France en particulier les pays francophones pour réanimer la coopération française à l’étranger, en facilitant la venue d’étudiants étrangers, plutôt que d’importer des médecins à diplômes étrangers sans contrôle sur leur formation et leur pratique de la langue et de la culture française

11/ Conclure la fin des études universitaires par un diplôme qui permette l’exercice immédiat de la profession choisie avec un maximum de 5 ans pour les études de Docteur en Médecine, en Pharmacie et en Dentaire, (y compris la première année de sélection) notamment pour la Médecine générale.

12/ Valoriser les Internes des Hôpitaux en leur donnant un statut de Médecin à part entière et non pas un statut d’étudiant, avec une prise en compte de l’ancienneté dès le début de leur salariat étudiant, comme dans n’importe quelle entreprise publique qui forme son personnel, ce qui valorisera l’ensemble des carrières hospitalières sans toucher à la grille des fonctionnaires éternel blocage des négociations.

13/ Organiser de façon évolutive les carrières médicales hospitalières :

• avec deux filières distinctes, pour les Praticiens hospitaliers (PH) et les Praticiens hospitaliers universitaires (PHU), avec des passages possibles entre les deux, et un passage obligatoire en Centre hospitalier non universitaire de 2 ans (pouvant correspondre au Service National Obligatoire) en début de carrière, avant de pouvoir devenir PH, PHU ou PUPH.

• avec séparation du titre et de la fonction pour les Praticiens hospitaliers en CHU, permettant d’individualiser les fonctions de soins, d’enseignement, de recherche et de gestion, en privilégiant les fonctions de recherche et de soins pour les plus jeunes et les fonctions d’enseignement, de gestion et de représentation pour les plus anciens.

• avec la promotion des postes de Praticiens à temps partiel, ce qui permettrait aux hôpitaux d’avoir des praticiens expérimentés améliorant le maillage des réseaux de soins en particulier dans les régions les plus défavorisées, solution beaucoup plus simple et efficace que d’obliger des Praticiens hospitaliers plein temps à travailler dans plusieurs sites hospitaliers.

14/ Valoriser toutes les activités de soins, aussi bien de consultations que techniques sur la base du temps passé, aussi bien pour les médecins que pour tous les paramédicaux, avec un temps minimum par acte à définir avec les professionnels et un maximum hebdomadaire d’activité pour éviter les abus.

• du C pour les médecins généralistes,
• du CS pour les spécialistes,
• du C2 pour les seuls anciens internes et chef de Clinique de CHU,
• du C3 pour tous les Praticiens hospitaliers (PH, PHU ou PUPH) exerçant en CHU, ou ayant exercé en CHU pendant au moins 10 ans en équivalent temps plein,
• avec un facteur de cotation supplémentaire pour les polypathologies,
• sans oublier le temps passé en transport pour les soins à domicile avec un horodateur comme dans les taxis et une « boite noire reliée à un GPS » en cas de contrôle,
• des actes de chirurgie, de rééducation, de soins infirmiers.

Une telle valorisation permettra de rééquilibrer la rémunération des professionnels de santé au niveau des principaux pays européens, en privilégiant la qualité au lieu de la quantité, car il est évident que la dévalorisation des actes depuis une trentaine d’années a entraîné une accélération des processus et une inflation des actes et des prescriptions, ce qui profite aux industriels mais certainement pas aux malades et aux comptes de la Sécurité sociale.

C’est en donnant du temps aux soignants qu’on leur permettra d’améliorer leurs pratiques, de faire du dépistage, de la prévention et de l’éducation.

15/ Créer un nouveau secteur conventionnel aux honoraires libres « SHL », équivalent à l’ancien DP, ouvert à tous les médecins, dentistes et paramédicaux ayant une activité de soins à temps partiel dans le service public,

Ce temps partiel serait au minimum de 2 à 3 vacations hebdomadaires. Il serait comptabilisé sur l’ensemble de la carrière pour ne pas désavantager les hospitaliers temps plein qui quitteraient l’hôpital tardivement ou à leur retraite de 65 ans.

Cela permettrait de garantir l’accès aux soins pour tous en répondant aux besoins hospitaliers avec des professionnels expérimentés tout en désenclavant l’Hôpital de son isolement, de son « hospitalocentrisme » qui lui est tant reproché.

Les honoraires de ces médecins et paramédicaux seraient vraiment libres « avec tact et mesure » contrôlés par les Conseils de l’Ordre en cas de plainte.

Tous les professionnels ayant choisi ce secteur à honoraires libres n’auraient aucune aide de l’État pour leurs cotisations sociales (santé, arrêt de travail et retraite).

Cela supprimerait l’injustice qui est faite à tous ceux qui pourraient passer du secteur 1 au secteur 2 et qui ne le peuvent pas pour des raisons administratives.

Ils n’auraient pas l’obligation de recevoir les bénéficiaires de la CMU, ou d’autres aides de l’État, dans le cadre de leur pratique libérale puisqu’ils le feraient dans le cadre de leur service public, ce qui ne les empêcherait en rien de faire des actes gracieux selon leur bon vouloir sans être accusés de travailler illégalement.

16/ Développer la coopération médicale en Europe et dans le Monde, en priorité dans les pays francophones,

• en réanimant les anciennes structures en particulier hospitalières civiles et militaires qui ont fait la gloire de la France,
• en collaborant avec les locaux sans chercher à les remplacer.

En parallèle avec l’éducation scolaire, ce « plan blanc » serait beaucoup plus efficace pour la défense de la francophonie que la vente plus ou moins spectaculaire d’armes destructrices.

17/ Organiser une véritable veille sanitaire agro-alimentaire au niveau européen en collaborant avec les agriculteurs et les industriels, pharmaceutiques et agro-alimentaires.

Le scandale de la vache folle aurait pu être évité. Ceux des déchets industriels, de l’usage des antibiotiques dans l’élevage, des pesticides et des engrais dans l’agriculture, auront forcément des conséquences sanitaires incalculables.

Pour cela il faudra que le futur Ministre de la Santé ait suffisamment de poids pour défendre la Santé des français.

18/ Favoriser l’innovation et la recherche

• en allongeant le temps de protection des brevets français et européens, seul moyen de faire baisser le prix des nouveaux médicaments et des nouveaux appareils

• en contrôlant de façon très stricte la fabrication et la qualité de tous les composants des génériques.

19/ Travailler avec tous les pays européens pour harmoniser les systèmes de soins à tous les niveaux et réagir devant le flux migratoire qui aura forcément des conséquences très importantes sur le plan sanitaire

Ces propositions ne sont pas exhaustives.

Elles pourraient toutes justifier un développement

et une discussion séparés.

Elles font partie d’une vision d’ensemble pour renouveler notre système de Santé en préservant l’universalité de notre système de protection sociale, en privilégiant l’accès à des soins de qualité pour tous, en évitant les doublons qui sont sources de gabegie et d’erreur d’organisation, en équilibrant de façon complémentaire les services publics et privés, et en créant des relations plus constructives entre les pouvoirs publics et les organismes professionnels, scientifiques, syndicaux, et ordinaux, tout en respectant les impératifs budgétaires.

NB : Le travail de réflexion de l’auteur est consultable sur son site internet www.societedavenir.com, notamment la lettre ouverte faite à tous les députés et sénateurs de France à l’occasion de la loi HPST et le rapport sur l’avenir de l’Hôpital et des systèmes de soins remis à Alain Juppé quand il était Premier Ministre.